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妇科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第9期

问题索引:

一、【问题】请讲述针对自然流产的不同类型如何进行相应处理。

二、【问题】输卵管异位妊娠的病因有哪些。

具体解答:

一、【问题】请讲述针对自然流产的不同类型如何进行相应处理。

1.先兆流产

卧床休息,禁性生活,必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮注射液10~20mg,每日或隔日1次,口服维生素E保胎治疗;甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周,若阴道流血停止,B型超声检查提示胚胎存活,可继续妊娠。若临床症状加重,B型超声检查发现胚胎发育不良,hCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。此外,应重视心理治疗,使其情绪安定,增强信心。

2.难免流产

一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术,对妊娠物应仔细检查,并送病理检查;如有可能争取做绒毛染色体核型分析,对明确流产原因有帮助。晚期流产时,子宫较大,出血较多,可用缩宫素10~20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注,促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。

3.不全流产一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者,应同时输血输液,并给予抗生素预防感染。

4.完全流产

流产症状消失,B型超声检查证实宫腔内无残留物,若无感染征象,不需特殊处理。

5.稽留流产

处理较困难。胎盘组织机化,与子宫壁紧密粘连,致使刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍,导致弥散性血管内凝血(DIC),造成严重出血。处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能,并做好输血准备。若凝血功能正常,先口服炔雌醇1mg,每日2次,连用5日,或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射,每日2次,连用3日,可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫<12孕周者,可行刮宫术,术中肌内注射缩宫素,手术应特别小心,避免子宫穿孔,-次不能刮净,于5~7日后再次刮宫,子宫>12孕周者,可使用米非司酮加米索前列醇,或静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等,待凝血功能好转后,再行刮宫。

6.复发性流产

染色体异常夫妇,应于孕前急性遗传咨询,确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常,仍有可能分娩健康婴儿,但其胎儿有可能遗传异常的染色体,必须在孕中期行产前诊断。黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术,影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。子宫中隔、宫腔粘连应在宫腔镜下行中隔切除、粘连松解术。宫颈功能不全应在孕14~18周行宫颈环扎术,术后定期随诊,提前住院,待分娩发动前拆除缝线。若环扎术后有流产征象,治疗失败,应及时拆除缝线,以免造成宫颈撕裂。抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林50~75mg/d,和(或)低分子肝素(5000IU,1~2次/天,皮下注射)。黄体功能不全者,应肌内注射黄体酮20~40mg/d,也可考虑口服黄体酮,或使用黄体酮阴道制剂,用药至孕12周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。原因不明的复发性流产妇女,尤其是怀疑同种免疫性流产者,可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗,取得一定成效,但仍有争议。

7.流产合并感染

治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多,先选用广谱抗生素2~3日,待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多,静脉滴注抗生素及输血的同时,先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出,使出血减少,切不可用刮匙全面搔刮宫腔,以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素,待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者,应积极进行抗休克治疗,病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成,应行手术引流,必要时切除子宫。

二、【问题】输卵管异位妊娠的病因有哪些。

1.输卵管炎症 是输卵管妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎轻者可使黏膜皱褶粘连,管腔变窄,或使纤毛功能受损,从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床;输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,蠕动减弱,影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜,而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。

结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎,多由结核杆菌感染生殖道引起,该病变的输卵管黏膜上皮呈憩室样向肌壁内伸展,肌壁发生结节性增生,使输卵管近端肌层肥厚,影响其蠕动功能,导致受精卵运行受阻,容易发生输卵管妊娠。

2.输卵管妊娠史或手术史 曾有输卵管妊娠史,不管是经过保守治疗后自然吸收,还是接受输卵管保守性手术,再次妊娠复发的几率达10%.输卵管绝育史及手术史者,输卵管妊娠的发生率为10%~20%.尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育,可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术(输卵管吻合术或输卵管造口术)者,再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。

3.输卵管发育不良或功能异常 输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等,均可造成输卵管妊娠。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌)受雌、孕激素调节。若调节失败,可影响受精卵正常运行。此外,精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常,干扰受精卵运送。

4.辅助生殖技术 近年由于辅助生殖技术的应用,使输卵管妊娠发生率增加,既往少见的异位妊娠,如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。美国因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%.

5.避孕失败 包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败,发生异位妊娠的机会较大。

6.其他 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管,影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

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