妇产科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第13期
问题索引：
一、 【问题】高危儿的定义是什么？
二、 【问题】胎儿宫内监护时间和内容是什么？
三、 【问题】胎盘功能检查包括什么？
四、 【问题】胎儿成熟度检查包括什么？
具体解答：
一、 【问题】高危儿的定义是什么？
【解答】高危儿的定义
目前我国对出生后出现以下情况者称之为高危儿。
1. 孕龄＜37周，或≥42周。
2. 出生体重＜2500g。
3. 小于孕龄儿或大于孕龄儿。
4. 生后1分钟内Agar评分0～3分。
5. 产时感染。
6. 高危产妇分娩的新生儿。
7. 手术产儿。
8. 新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。
二、 【问题】胎儿宫内监护时间和内容是什么？
【解答】胎儿宫内监护时间和内容
对不同妊娠期胎儿监护内容不同。
1. 妊娠早期 妊娠12周内属于早期妊娠。
(1)行妇科检查，确定子宫大小及是否与妊娠周数相符。
(2)必要时行B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，超声多普勒最早在妊娠第7周时可探测到胎心音。
2. 妊娠中期 妊娠12周至妊娠28周前属于妊娠中期。
(1)手测宫底高度或尺测耻上子宫长度及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符。
(2)B型超声在不同孕周检查胎头双顶径、头围、腹围、股骨长，了解胎心、羊水及胎盘情况，进行胎儿畸形的筛查等。
3. 妊娠晚期 自妊娠28周至分娩前。
(1)手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，8型超声检查测胎头双顶径值、头围、腹围、股骨长，判定胎位、胎盘位置及胎盘成熟度、羊水深度等。
(2)胎心电子检测：胎心率(FHR)监测包括基线胎心率及一过性胎心率变化两种。
1)基线胎心率(BFHR)：指无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。可从每分钟心搏次数及FHR变异两方面估计基线胎心率基线。FHR持续＞160次/分，或＜120次/分，持续10分钟为心动过速或心动过缓。FHR变异包括胎心率变异振幅(正常波动范围为10～25次/分)和胎心率变异频率(1分钟波动次数，正常≥6次)。FHR基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，变异消失提示胎儿储备能力丧失。
2)一过性胎心率变化(PFHR)：指与子宫收缩有关的FHR变化。分为加速和减速两种。
加速：指子宫收缩后FHR暂时增加15次/分以上，持续时间＞15秒，是胎儿良好的表现。
减速：指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，分为3种：①早期减速：特点为发生与宫缩同时开始，宫缩后即恢复正常，下降幅度＜50次/分。为宫缩时胎头受压，脑血流量一时减少的表现，不受孕妇体位或吸氧改变。②变异减速：特点是宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩无恒定关系。但当出现，下降迅速、幅度大(＞70次/分)，持续时间长短不一，恢复迅速。为子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。③晚期减速：特点是子宫收缩高峰后出现胎心率减慢但下降缓慢，下降幅度＜50次/分，持续时间长，恢复缓慢。为胎儿缺氧的表现，出现时应高度予以重视。
3)预测胎儿宫内储备能力：包括无应激试验及缩宫素激惹试验。
①无应激试验(NST)：胎动时应伴有一过性胎心率加快。正常为连续记录20分钟，至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15次/分、持续＞15秒。异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速。此法简单、安全，可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。
②缩宫素激惹试验(OCT)：又称宫缩应激试验(CST)，为用缩宫素诱导引起规律性宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率变化。若多次宫缩后重复出现晚期减速，FHR变异减少，胎动后无FHR增快为阳性，提示胎盘功能减退。若FHR有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，提示胎盘功能尚佳。本试验在妊娠28～30周后即可进行。若为阴性，1周内无胎儿死亡危险，可在1周后重复。
(3)胎儿生物物理监测：是综合胎心电子监护及B超下观察胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量5项指标判断胎儿有无急性或慢性缺氧的一种监护方法。根据得分估计胎儿缺氧情况，每项指标2分，满分10分，无急、慢性缺氧；6分提示可疑急、慢性缺氧，24小时内需复查；2分提示急性缺氧或伴慢性缺氧，若胎肺成熟需终止妊娠。
三、 【问题】胎盘功能检查包括什么？
【解答】胎盘功能检查
胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。
1. 胎动 是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。≥30次/12h为正常，＜10次/12h提示 胎儿缺氧。
2. 测定孕妇尿中雌三醇 正常值＞15mg/24h尿，l0～15mg/24h尿为警戒值，＜lOmg/24h尿为危险值。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值＜lOmg/24h尿，表示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估计胎儿胎盘单位功能，E/C比值＞15为正常，10～15为警戒值，＜10为危险。
3. 测定孕妇血清游离雌三醇值 采用放射免疫法。妊娠足月该值的下限为40nmol/L若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。
4. 测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值用放射免疫法测，HPL值妊娠足月为4～11mg/L，若妊娠足月＜4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。
5. 测定孕妇血清妊娠特异性β糖蛋白 若该值妊娠足月＜170mg/L，提示胎盘功能低下。6.缩宫素激惹试验(OCT) 无应激试验无反应者需做OCT。OCT阳性指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下，提示胎盘功能减退。
7. 阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜伊红细胞指数＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现、嗜伊红细胞指数＞10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。
8. B型超声 通过B超了解胎盘分级、羊水量及脐带血管阻力情况，可以间接判断胎盘功能，同时可以结合胎心监护进行生物物理评分，有实用价值。
《妇产科主治医师》答疑周刊（2020年第13期）
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