妇科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第20期：
问题索引：
一、【问题】请简述产褥感染如何治疗？
二、【问题】请简述晚期产后出血的病因与临床表现？
三、【问题】请简述晚期产后出血如何治疗？
具体解答：
一、【问题】请简述产褥感染如何治疗？
1.支持疗法
加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。
2.切开引流
会阴伤口或腹部切口感染，及时行切开引流术；疑盆腔脓肿可经腹或后穹隆切开引流。
3.胎盘胎膜残留处理
经有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染和体温下降后，再彻底刮宫，避免因刮宫引起感染扩散和子宫穿孔。
4.应用抗生素
未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。依据细菌培养和药敏试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。当中毒症状者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。
5.肝素治疗
血栓静脉炎时，应用大量抗生素同时，可加用肝素钠，即150U/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等，也可用活血化瘀中药治疗。
6.手术治疗
子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、败血或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。
二、【问题】请简述晚期产后出血的病因与临床表现？
1.胎盘、胎膜残留
为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10日左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见有残留组织。
2.蜕膜残留
蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3.子宫胎盘附着面复旧不全
胎盘娩出后其附着面即刻缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长，子宫内膜修复，此过程需6～8周。若胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4.感染
以子宫内膜炎症多见。感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。
5.剖宫产术后子宫切口裂开
引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：
（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不好，影响切口愈合。因胎头位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂，出现伤口对合不好而影响愈合。
（2）横切口选择过低或过高：
①横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。
②横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。
（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均可愈合不良。
（4）切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血，易发生切口感染。
上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克。
6.其他
产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。
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