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妇产科主治医师考试:《答疑周刊》2020年第39期

问题索引:

一、【问题】产褥感染如何处理?

二、【问题】晚期产后出血的病因与临床表现有哪些?

三、【问题】产后抑郁如何治疗?

具体解答:

一、【问题】产褥感染如何处理?

【解答】产褥感染的处理

一旦诊断产褥感染,原则上应给予广谱、足量、有效抗生素,并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。对脓肿形成或宫内残留感染组织者,应积极进行感染灶的处理。

1.支持疗法 加强营养并补充足够维生素,增强全身抵抗力,纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者,多次少量输新鲜血或血浆,以增加抵抗力。取半卧位,利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。

2.胎盘、胎膜残留处理 在有效抗感染同时,清除宫腔内残留物。患者急性感染伴发高热,应有效控制感染,同时行宫内感染组织的钳夹术,在感染彻底控制、体温正常后,再彻底清宫,避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。

3.应用抗生素 未能确定病原体时,应根据临床表现及临床经验,选用广谱高效抗生素。然后依据细菌培养和药敏试验结果,调整抗生素种类和剂量,保持有效血药浓度。当中毒症状严重者,短期加用适量的肾上腺皮质激素,提高机体应激能力。

4.抗凝治疗 血栓静脉炎时,应用大量抗生素同时,可加用肝素钠,即150U/(kg•d)肝素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注,每6小时1次,体温下降后改为每日2次,连用4~7日;尿激酶40万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。同时,还可口服双香豆素、阿司匹林等其他抗凝药物。

5.手术治疗 会阴伤口或腹部切口感染,应及时切开引流;盆腔脓肿可经腹或后穹隆穿刺或切开引流;子宫严重感染,经积极治疗无效,炎症继续扩展,出现不能控制的出血、脓毒血症或及感染性休克时,应及时行子宫切除术,清除感染源,挽救患者生命。

二、【问题】晚期产后出血的病因与临床表现有哪些?

【解答】晚期产后出血的病因与临床表现

1.胎盘、胎膜残留 为阴道分娩后晚期产后出血最常见的原因,多发生于产后10日左右,黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化,当坏死组织脱落时,暴露基底部血管,引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长,以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全,宫口松弛,有时可见有残留组织。

2.蜕膜残留 蜕膜多在产后一周内脱落,并随恶露排出。若蜕膜剥离不全,长时间残留,影响子宫复旧,继发子宫内膜炎症,引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别,宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜,混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞,但不见绒毛。

3.子宫胎盘附着面复旧不全 胎盘娩出后其附着面迅速缩小,附着部位血管即有血栓形成,继而血栓机化,出现玻璃样变,血管上皮增厚,管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长,底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长,子宫内膜修复,此过程需6~8周。若胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落,血窦重新开放,导致子宫出血。多发生在产后2周左右,表现为突然大量阴道流血,检查发 现子宫大而软,宫口松弛,阴道及宫口有血凝块。

4.感染 以子宫内膜炎症多见。感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳,血窦关闭不全导致子宫出血。

5.剖宫产术后子宫切口愈合不良 引起切口愈合不良造成出血的原因主要有:

(1)子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支,造成局部供血不足。术中止血不良,形成局部血肿或局部感染组织坏死,致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄,瘢痕组织多造成局部供血不足,影响切口愈合。因胎头位置过低,取胎头时造成切口向下延伸撕裂,因伤口对合不好而影响愈合。

(2)横切口选择过低或过高:①横切口过低,宫颈侧以结缔组织为主,血供较差,组织愈合能力差,且靠近阴道,增加感染机会;②横切口过高,切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大,缝合时不易对齐,愈合不良。

(3)缝合不当:组织对位不佳;手术操作粗暴;出血血管缝扎不紧;切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿;缝扎组织过多过密,切口血液循环供应不良等,均可导致切口愈合不良。

(4)切口感染:因子宫下段横切口与阴道靠近,术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血,易发生切口感染。

上述因素均可导致子宫切口愈合不良,缝线溶解脱落后血窦重新开放,出现大量阴道流血,甚至休克。

6.其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌等,均可引起晚期产后出血。

三、【问题】产后抑郁如何治疗?

产后抑郁如何治疗

《妇产科主治医师》答疑周刊(2020年第39期)

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