呈报 2011年度 评审高级卫生专业技术职务人员简明情况表
填报单位（盖章）：
| 单位名称 |
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医院等级 |
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| 姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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| 单位所属 |
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床位数 |
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参加工作年月 |
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| 何年何校何专业毕业 及学制、学历、学位 |
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申报专业（学科） |
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| 执业类别 |
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现技术职务任职资格
及确认年月和专业 |
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| 执业范围 |
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现技术职务任职资格
及聘任年月和专业 |
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| 现党政职务 |
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申报专业
技术职务任职资格 |
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| 高级专业技术实践技能考试 |
接受几个年度的继续医学教育 |
外语（或医古文）成绩（或免试理由） |
计算机应用能力考试考核年度及成绩 |
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| 年度 |
专业 |
成绩 |
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任现职以来
下乡年月
（或进修年月） |
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| 工作年度 |
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任现职以来
年度考核等级 |
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从事现职务
在岗工作日数 |
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简述
主要
工作
经历 |
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任
现
职
以
来
主
要
的
论
文 |
题 目（第几作者） |
期刊名称及发表年月 |
CN刊号及出版社省市 |
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论文要求：1. 限第一作者； 2. 须有国内统一CN刊号； 3.不含增刊、专刊、特刊等；
4.不包括个案报道、综述、科普性文章、论文摘要等； |
任现
职以
来学
术专
著（
含译
著） |
专著（译著）名称及出版日期 |
出版物刊号及出版社名称 |
字数（万字） |
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任现
职以
来获
科技
成果
奖 |
题 目 |
获奖年份、等级和授奖单位 |
第几作者 |
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本
单
位
推
荐
意
见 |
公示期（7天以上）及公示意见等： |
注：1.表格内容要求打印（一式35份）（统一用A4纸、正反面打印）。
2.申报人员的任职年限和呈报工作业绩等材料截止时间为2011年12月31日。
