2012年度卫生系列高级专业技术职务任职资格考核报名表
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基本信息
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姓 名
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性 别
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照片
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出生日期
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证件编号
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现有技术
资格
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现有资格
取得年月
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现有资格
聘任年月
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执业类别
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主管单位
地市厅局
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工作单位
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单位性质
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报名信息
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拟申报资格
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申报专业
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申报类型
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报考专业
及代码
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现从事专业
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从业年限
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受教育信息
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毕业学校
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毕业专业
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学历
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学位
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毕业时间
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手机／电话
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所
在单
位
意
见
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审查人（签字）：
盖 章
负责人（签字）： 年 月 日
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主管部门意见
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审查人（签字）：
负责人（签字）：
盖 章
年 月 日
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市
（地）
人
社
局/
省
直
部
门
意
见
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审查人（签字）：
负责人（签字）：
盖 章
年 月 日
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备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
