2012年度卫生系列高级专业技术职务任职资格考核报名表
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姓 名 |
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性 别 |
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照片 |
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出生日期 |
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证件编号 |
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| 基本信息 |
现有技术 |
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现有资格 |
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资格 |
取得年月 |
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现有资格 |
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执业类别 |
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聘任年月 |
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主管单位 |
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地市厅局 |
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工作单位 |
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单位性质 |
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| 报名信息 |
拟申报资格 |
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申报专业 |
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申报类型 |
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| 报考专业 |
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现从事专业 |
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从业年限 |
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| 及代码 |
| 受教育信息 |
毕业学校 |
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毕业专业 |
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| 学历 |
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学位 |
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| 毕业时间 |
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手机／电话 |
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| 所 |
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| 在单 |
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| 位 |
审查人（签字）： |
| 意 |
盖 章 |
| 见 |
负责人（签字）： 年 月 日 |
| 主管部门意见 |
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市 |
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（地） |
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| 审查人（签字）： |
人 |
审查人（签字）： |
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社 |
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| 负责人（签字）： |
局/ |
负责人（签字）： |
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省 |
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直 |
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部 |
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| 盖 章 |
门 |
盖 章 |
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意 |
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| 年 月 日 |
见 |
年 月 日 |
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
