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2012年新疆维吾尔自治区高级卫生专业技术资格考试报名表

医学教育网2012-06-14

大号

2012年新疆维吾尔自治区高级卫生专业技术资格考试报名表，请按以下表格填写报名信息。

基本信息	姓名		性别
	证件类型		证件编号
	出生日期		民族
现有资格信息	报考级别		拟申报资格
	现有技术资格		现有资格取得年月
	执业类别		申报专业
	报考专业		现有资格聘任年月
教育情况	最高学历		最高学位
	毕业学校		毕业专业
工作情况	单位名称
	从业年限			单位所属
联系方式	联系电话			邮编
	地址
以下由审核部门填写盖章
审查意见	单位人事部门或档案存放单位审查意见印章年月日		考点审查意见考点负责人签章年月日		考区审查意见考区负责人签章年月日

    备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
    申报人员签名：                                    日期：年    月    日
    具体通知：新疆2012年高级卫生专业技术资格考试报名时间和审核等工作通知

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