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健康管理服务内容

社区居民尤其是签约患者的电子健康档案覆盖率已经很高，建档率在70%~90%。但档案更新的频率差别较大，除老年人统一体检外，电子健康档案的更新只能依赖于临床就诊。而且这些社区卫生服务中心均没有使用健康档案开展针对个体或群体的健康风险评估，同时也缺少开展健康风险评估的能力。

在开展疾病筛检方面，地区差异较大。疾病筛检多以项目的形式进行，没有系统的疾病列表、开始年龄以及筛检频率的规范。这些服务多基于年度体检项目，而不是有针对性地根据疾病特点来开展疾病筛检。年度体检项目大多为常规项目，有些不必要的检查又带来医疗资源的浪费。

针对威胁健康人群危险因素的干预管理很少开展，健康干预手段单一，主要以健康教育为主，定期或不定期地开展健康教育课堂等。部分社区卫生服务中心会开展一些尝试性的工作，譬如签约患者会收到推送的健康小贴士的短信，随政府的一些专项给居民家庭发放控油壶等。然而，这些健康教育均没有开展相应的干预效果评价，许多干预通常依赖于专项项目，多为以尝试性或研究性项目形式进行的中短期干预，缺乏长期性和连贯性。往往因为参与的人员单一、固定，使健康教育有很大的局限性。

对慢性病患者的管理已经初步开展。到访的7个社区卫生服务中心均开展了慢性病的管理工作，并且以全科团队为管理单位，针对签约的慢性病患者开展工作。一般社区卫生服务中心对高血压的管理率可达到60%左右，愿意接受管理的患者规范管理率通常也较高，可达到90%以上。调查中我们发现，庞大且不断增加的慢性病患者数量是目前社区卫生服务中心的严重负担，医生的工作时间很大程度上用于每月就诊频次很高的慢性病门诊，尤其是开药上，而非用于药物治疗、分级管理、自我管理等更为有效的管理方式上。

老年人的健康管理、医养结合的模式仍在尝试中。社区卫生服务中心为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务的能力还有待提高。调查中有一个社区卫生服务中心将护理服务延伸至居民家庭，还与养老院合作，提供照料病人、定期诊疗等服务，尝试以医养结合的模式对老年人进行健康管理。其中一个卫生服务中心还开展了康复治疗诊室，为三甲医院治疗后的脑卒中等患者的康复提供帮助。但日间照料、全托、半托等多种形式的老年人照料服务，仍有待逐步丰富和完善。尽管家庭病床服务在大部分社区卫生服务中心都有开展，但由于资源限制，数量很少，提供服务种类单一，无法满足需求。

调研的各个卫生服务中心中，仅有两家开展了中医体质辨识服务，作为健康档案内容的一部分内容。当前的中医服务也仍然以诊疗服务为主，虽然有些社区能够开展包括中医康复在内的各种中医服务，但是距离真正能够做到秉持“治未病”理念还存在较大差距。开展中医体质辨识的机构也都提出，社区居民对中医体质辨识服务的响应率不高，中医体质辨识服务的专业人员缺乏，这些问题也是大多数卫生服务中心没有开展该项工作的原因。

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