《医疗机构病历管理规定》等相关条例对病历管理提出了多方面严格且细致的要求。
在病历的建立方面,医疗机构要为门(急)诊患者和住院患者建立相应病历,病历内容应客观、真实、准确、完整、及时、规范。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成;住院病历应当在患者入院后24小时内完成。
关于病历的保管,医疗机构需建立病历管理制度,设置专门部门或配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
病历的借阅与复制也有明确规定。除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人等可以申请复制病历资料,医疗机构受理申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供,复制病历可以按照规定收取工本费。
在病历的封存与启封方面,当发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封,封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。
病历的信息化管理也是重要部分,医疗机构要建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,严格控制患者隐私信息的知悉范围。同时,要做好电子病历数据备份和恢复工作,确保电子病历数据的安全、完整和可用。总之,条例对病历管理的严格要求旨在保障患者权益、提高医疗质量和促进医疗管理的规范化。