病历摘要：女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。

患者1小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。

查体：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg.神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张、右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗。未闻及干湿性啰音，心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分

一、初步诊断4分

1.右侧多根（或5、6肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）1.5分

2.右侧张力性气胸。1分

3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”亦得0.5分）0.5分

4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”亦得1分）1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.右侧多根肋骨骨折

（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。0.5分

（2）局部压痛明显。0.5分

2.右侧张力性气胸

（1）严重呼吸困难，大汗。0.5分

（2）右侧张力性气胸体征（右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失）。0.5分

（3）颈静脉怒张。0.5分

3.右侧血胸

（1）有胸部外伤史。0.5分

（2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音，右肺呼吸音消失）。0.5分

4.休克

（1）有外伤史，烦躁，大汗。0.5分

（2）血压下降低于BP90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。1分

三、鉴别诊断4分

1.心脏压塞1分

2.闭合性气胸1分

3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）1分

4.支气管断裂1分

四、进一步检查4分

1.诊断性胸腔穿刺。1分

2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查。（答出其中任一种均得1分）。1分

3.超声心动图。1分

4.血常规、血生化。1分

五、治疗原则5分

1.抗休克治疗。1分

2.立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流（未答“立即”两字得0.5分）1分

3.固定胸廓、镇痛。1分

4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。1分

5.使用抗生素防治感染0.5分

6.必要时开胸探查。0.5分