临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第37期：
问题索引：
一、「问题」嵌顿性和绞窄性疝的处理原则？
二、「问题」斜疝与直疝的鉴别诊断？
三、「问题」腹股沟疝的手术治疗？
具体解答
一、「问题」嵌顿性和绞窄性疝的处理原则？
「解答」嵌顿性疝原则上需要紧急手术，在下列情况下可先试行手法复位：
①嵌顿时间在3？4个小时内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征；
②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未坏死者。
手术处理中应掌握的原则：
①术前应做好必要的准备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液加以纠正；
②术中应正确判断疝内容物的生命力，严防有坏死、甚至生命力可疑的肠管被回纳入腹腔；
③因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行剖腹探查术；
④疝囊内已有感染，或做肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅做高位疝囊结扎，不做修补术，以免因感染而致修补失败；
⑤应警惕逆行性嵌顿的可能，检查腹腔内中间肠袢是否坏死。
二、「问题」斜疝与直疝的鉴别诊断？
「解答」
1.斜疝 多见于儿童、青壮年，经腹股沟管突出，可进入阴囊。疝块外形呈椭圆形或梨形、上部呈蒂柄状，疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出。精索在疝囊后方，疝囊颈在腹壁下动脉外侧，嵌顿机会较多。
2.直疝 多见于老年人，经直疝三角突出，一般不进入阴囊。疝块外形呈半球形，底宽。疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块仍突出。精索在疝囊前外方，疝囊颈在腹壁下动脉内侧，嵌顿机会极少。
三、「问题」腹股沟疝的手术治疗？
「解答」手术是治疗腹股沟疝最有效的方法，一般均应尽早施行手术治疗。
1.适应证 除下列情况均可手术：
①患者存在有可能导致腹内压增高的情况；
②1岁以内的婴儿、年老体弱多病不能耐受手术者。上述情况一般不宜手术治疗，除非是绞窄性疝。
2.手术原则 关闭内环、加强或修补腹股沟管管壁及腹壁薄弱部分。
3.手术方法
（1）单纯疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，于此处行高位结扎或贯穿缝合。解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，达不到治疗目的。婴幼儿因其腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，故无需施行修补术。绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。
（2）疝修补术：成年腹股沟疝患者都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，治疗方为彻底。单纯疝囊高位结扎不足以预防成人腹股沟疝的复发。具体方法和其适用类型如下。
1）Ferguson法：修补加强腹股沟管前壁最常用的方法。它是在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。
2）Bassini法：加强腹股沟管后壁。把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。
3）Halsted法：与Bassini法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移 至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
4）McVay法：加强腹股沟管后壁。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于后壁薄弱严重患者、巨大斜疝，还可用于股疝修补，直疝患者更多用此术。
5）Shouldice法：高位结扎疝囊后将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，术后复发率低于其他方法。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。
6）无张力疝修补术：利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术，克服了传统修补术的诸多弊端，同时患者下床早、恢复快。但人工材料有潜在的排异和感染的危险，合并糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能的患者应慎用。
（3）经腹腔镜疝修补术：经腹腔镜疝修补术属微创外科范畴，具有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。方法有三种：
1）经腹腹膜前法（transabdominal preperitoneal repair，TAPP）：在腹腔内切开游离腹股 沟区腹膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙置人网片，固定在腹横肌腱膜弓和耻骨梳韧带上，然后关 闭腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强。
2）完全腹膜外法（totally extraperitoneal approach，TEP）：手术基本方法与TAPP相同， 但不进入腹腔，而是用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可操作空间来完成修补，不干扰腹腔。
3）腹腔内网片贴置法（intraperitoneal onlay mesh technique，IPOM）：置人网片的部位与 上述两种方法一致，不同的是后者是将网片直接固定在腹膜上。操作虽然简便，但网片不易固定，且裸露的网片易引起纤维粘连和肠梗阻，临床少用。
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