临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第16期：

问题索引：

一、【问题】胃食管反流病该如何诊断，具体有哪些诊断标准？

二、【问题】食管癌是如何分段、分类和分期的？

具体解答：

一、【问题】胃食管反流病该如何诊断，具体有哪些诊断标准？

【解答】

1.反流症状根据典型的烧心、反酸等反流症状可作出胃食管反流病的初步诊断。

2.质子泵抑制剂试验治疗经质子泵抑制剂（双剂量）治疗1～2周后，如反酸、烧心的症状明显改善则支持胃食管反流病的诊断。

3.内镜检查如发现有食管黏膜破损即反流性食管炎，并能排除其他原因引起的食管病变，则诊断可以确定。

4.食管pH监测对有典型症状而内镜或X线检查阴性者，如有证据说明食管内有过度酸暴露，则诊断成立。

胃食管反流病需要与其他食管疾病、消化性溃疡相鉴别。该病还可以与其他功能性疾病相互重叠存在，如功能性消化不良及功能性便秘等。以胸痛为主者需要与心血管疾病相鉴别。注意排除其他导致胃食管反流的相关疾病，如硬皮病等自身免疫类疾病。

二、【问题】食管癌是如何分段、分类和分期的？

【解答】

1.食管的解剖分段，临床上多分为以下4段：

（1）颈段：自环状软骨处食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。

（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。

（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上1/2.

（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下1/2.通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处。

2.食管癌组织学类型

（1）食管鳞状细胞癌：是食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤；根据分化程度又可分为高、中、低三级。

（2）食管腺癌：是主要起源于食管下1／3的Barrett黏膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃黏膜，或黏膜和黏膜下腺体；

（3）食管小细胞癌：极为少见，来自神经内分泌细胞。

3.食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）2002年公布的食管癌TNM分期：

（1）T：原发肿瘤；

（2）N：区域淋巴结；

（3）M：远处转移。

4.食管癌的大体分型

（1）早期食管癌（按肉眼或内镜所见）：分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。其中斑块型最多见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，癌细胞分化较差；隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌；乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。

（2）中晚期食管癌分为五型

1）髓质型：癌组织在食管壁内弥漫浸润，使管壁明显增厚并向腔内外扩展。使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色。为均匀致密的实体肿块。

2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。故名蕈伞。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。

3）溃疡型：瘤体的表面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。

4）缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径。较早出现阻塞；5）5）腔内型：《食管癌规范化诊治指南（试行）》增加腔内型。

5.扩散及转移

（1）直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。

（2）经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应区域的淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔淋巴结，均属晚期。

（3）血行转移：发生较晚，可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。

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