临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第28期：
问题索引：
一、【问题】正常产褥期的临床表现？
二、【问题】流产的不同类型及其临床表现？
三、【问题】针对早产的处理？
具体解答：
一、【问题】正常产褥期的临床表现？
【解答】
（一）生命体征
1.产后体温：①多数产妇体温在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃。②产后3～4日出现泌乳热，体温在37.8℃～39℃，伴乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，持续4～16小时。
2.产后血压和脉搏在正常范围内。
3.产后呼吸深慢，每分钟14～16次。
（二）子宫复旧
胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降l～2cm，至产后l0日子宫降入骨盆腔内。
（三）产后宫缩痛
产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称为产后宫缩痛。于产后l～2日出现，持续2～3日自然消失。多见于经产妇。
（四）恶露
产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。
恶露分为：
1.血性恶露含大量血液得名。色鲜红，量多，有时有小血块。有少量胎膜及坏死蜕膜。血性恶露持续3～4日。
2.浆液恶露含多量浆液得名。色淡红。有较多的坏死蜕膜组织、宫腔黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续10日左右。
3.白色恶露含大量白细胞，色泽较白得名。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。持续3周干净。
（五）褥汗
产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，以睡眠和初醒时明显，不属病态。
二、【问题】流产的不同类型及其临床表现？
【解答】
（1）先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛。妇科检查：①宫口未开，②胎膜未破，③子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失，可继续妊娠。
（2）难免流产：在先兆流产基础上阴道流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查：①宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，②子宫大小与停经周数基本相符或略小。
（3）不全流产；难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查：①宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，②子宫小于停经周数。
（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查：①宫颈口已关闭，②子宫接近正常大小。
此外，流产有3种特殊情况。
（1）稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。表现为早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状，随着妊娠时间延长，子宫不再增大反而缩小。宫口未开，子宫较停经周数小、不软，无胎心。
（2）习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等，晚期流产常见原因为宫腔内口松弛等。
（3）流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
三、【问题】针对早产的处理？
【解答】
1.治疗原则
（1）胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长至孕34周。
（2）胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。
2.抑制宫缩药物治疗
（1）肾上腺素能受体激动剂：静脉滴注利托君。合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。用药期间需密切监测生命体征、血钾、肝功能和血糖情况：①患者心率＞120次/分，应减滴数；②心率＞140次/分，应停药：③出现胸痛，应立即停药并行心电监护。
（2）25%硫酸镁：静脉滴注，每日总量不超过30g。呼吸＜16次/分、尿量＜17ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给予钙剂拮抗。肾功能不良、肌无力、心肌病患者禁用。
（3）阿托西班：抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其副作用少。
（4）钙通道阻滞剂：硝苯地平，其抗早产的作用比利托君更安全、更有效。用药期间应密切注意孕妇心率及血压变化。已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。
（5）前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛，仅在孕32周前短期（1周内）选用。大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；有收缩肾血管，抑制胎尿形成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作用。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。
3.抗生素控制感染 适用于：①阴道分泌物培养B族链球菌阳性；②羊水感染指标阻性；③未足月胎膜早破者预防性使用。
4.促胎肺成熟治疗 妊娠＜34周，1周内有可能分娩的孕妇，应用地塞米松注射液肌内注射。
5.终止早产治疗的指征 ①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；②有宫内感染者；③衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处；④孕周已达34周，无母胎并发症。停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。
6.分娩处理 多能经阴道分娩，临产后慎用哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物；孕妇吸氧，第二产程作会阴后-侧切开，预防早产儿颅内出血等。对于早产胎位异常者，可考虑剖宫产。
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