临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第40期：

问题索引：

一、【问题】无排卵性功能失调性子宫出血的病因？

二、【问题】排卵性月经失调的发病机制？

三、【问题】功能失调性子宫出血的重要辅助检查？

具体解答：

一、【问题】无排卵性功能失调性子宫出血的病因？

【解答】

无排卵性功血多发生在青春期和绝经过渡期。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵LH陡直高峰形成而不能排卵；在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡发育受阻而不能排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。

雌激素突破性出血有两种类型：低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长；高水平雌激素维持在有效浓度，引起长时间闭经；因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，容易发生急性突破性出血，血量汹涌。雌激素撤退性出血是子宫内膜在单一雌激素的持续增生，此时因多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然急剧下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。

二、【问题】排卵性月经失调的发病机制？

【解答】

1.黄体功能不足的发病机制：

足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应，是黄体健全发育的必要前提。黄体功能不足有多种因素：神经内分泌调节功能紊乱可导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足；LH脉冲峰值不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，也可使排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少，从而使子宫内膜分泌反应不足。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。部分黄体功能不足可由高催乳素血症引起。此外，生理性因素如初潮、分娩后、绝经过渡期，以及内分泌疾病、代谢异常等，也可导致黄体功能不足。

2.子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）的发病机制：

由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。

三、【问题】功能失调性子宫出血的重要辅助检查？

【解答】

1.无排卵性功血的重要辅助检查：

（1）盆腔B型超声检查：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。

（2）基础体温测定（BBT）：不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不足（体温升高日数≤11日）、子宫内膜不规则脱落（高相期体温下降缓慢伴经前出血）。当基础体温双相，经间期出现不规则出血时，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。基础体温呈单相型，提示无排卵

（3）血清性激素测定:适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，但常因出血频繁，难以选择测定孕激素的时间。测定血睾酮、催乳素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。

（4）子宫内膜取样

1）诊断性刮宫：简称诊刮。其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。年龄＞35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应行诊刮明确子宫内膜病变。为确定连超排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫。不规则阴道流血或大量出血时，可随时刮宫。无性生活史患者，若激素治疗失败或疑有器质性病变，应经患者或其记住知情同意后行诊刮术。

2）子宫内膜活组织检查：目前国外推荐使用套管或小刮匙等的内膜活检，其优点是创伤小，能获得足够组织标本用于诊断：

（5）宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检，可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。

2.排卵性功血的重要辅助检查：

黄体功能不足：

基础体温双相型，但高温相小于11日；子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日。

黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落）：

基础体温呈双相型，但下降缓慢。在月经第5～6日行诊断性刮宫

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