临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第15期：
问题索引：
一、【问题】急性胰腺炎发病中主要的4中活化酶？
二、【问题】急性胰腺炎的病理改变？
三、【问题】急性胰腺炎的并发症？
四、【问题】急性胰腺炎的辅助检查？
具体解答：
一、【问题】急性胰腺炎发病中主要的4中活化酶？
【解答】
| 消化酶 |
过程 |
结果 |
| 磷脂酶A2 |
分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血性磷脂酰胆碱（细胞毒作用） |
胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死 |
| 激肽释放酶 |
使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加 |
休克和水肿 |
| 弹性蛋白酶 |
溶解血管弹性纤维 |
血栓形成和出血 |
| 脂肪酶 |
胰腺及周围组织脂肪坏死和液化 |
二、【问题】急性胰腺炎的病理改变？
【解答】
| 类型 |
大体 |
镜下 |
临床联系 |
| 1.急性水肿型 |
胰腺水肿、肿大、分叶模糊、质脆，周围有少量脂肪坏死 |
间质水肿、充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润 |
轻症，多见，病情自限，预后良好 |
| 2.急性坏死型 |
胰腺分叶结构消失，并有新鲜出血区；
较大脂肪坏死灶散落在胰腺及周围组织——钙皂斑；
病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管 |
凝固性坏死；
常见淋巴管炎、静脉炎、血栓形成即出血坏死 |
重症，少见，常继发感染、腹膜炎和休克，病死率高 |
三、【问题】急性胰腺炎的并发症？
【解答】
| 胰腺炎并发症 |
表现 |
| 全身 |
1.急性呼吸窘迫综合征 |
突起发作、进行性呼吸困难、发绀等，常规氧疗不能缓解 |
| 2.急性肾衰竭 |
少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐进行性增高 |
| 3.心血管系统 |
心力衰竭、心包积液和心律失常 |
| 4.消化道出血 |
上：应激性溃疡或黏膜糜烂所致；
下：胰腺坏死穿透横结肠所致 |
| 5.胰性脑病 |
精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍等 |
| 6.脓毒症和真菌感染 |
早期以G-杆菌感染为主，后期常为混合均感染；脓毒血症往往与胰腺脓肿同时存在；真菌感染（原因：严重患者机体抵抗力极低，加上大量长期使用抗生素） |
| 7.高血糖 |
暂时性 |
| 8.慢性胰腺炎 |
| 局部 |
1.胰腺脓肿 |
起病2～3周后形成，表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状 |
| 2.假性囊肿 |
起病3～4周形成，由于胰腺和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。
多位于胰腺体尾部，压迫邻近组织引起的症状。囊肿穿破可致胰源性腹水 |
四、【问题】急性胰腺炎的辅助检查？
【解答】
1.血常规：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
2.淀粉酶血清（胰）：淀粉酶一般在起病后6～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊。淀粉酶的高低不反映病情轻重，重症急性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。
尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，持续1～2周，下降缓慢，但尿淀粉酶水平可受患者尿量的影响。
胰源性腹水及胸水中的淀粉酶值亦明显增高。
3.C反应蛋白（CRP：）CRP是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时CRP明显升高。
4.血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小时后开始上升，持续7～10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。
5.生化检查：常出现暂时性血糖升高，可能与胰高血糖素释放增加和胰岛素释放减少有关。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症见于少数患者，多于发病4～7天后恢复正常。血清AST、LDH可增加。低钙血症（＜2mmol/L）多见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙低于1.5mmol/L提示预后不良。急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，可能是病因或是后果，后者在急性期过后可恢复正常。
6.影像学检查
（1）腹部X线：平片可用来排除其他急腹症，如内脏穿孔等，还可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。“结肠切割征”和“哨兵袢”为胰腺炎的间接指征。腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影，提示存在腹水。
（2）腹部B型超声：应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超发现胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；也可了解胆囊和胆道情况，后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。但由于患者肠道气体过多，常影响其观察。
（3）CT：根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值。轻症可见：胰腺非特异性增大和增厚，胰腺边缘不规则；重症可见胰腺周围区消失，网膜脂肪和网膜囊变性，密度增加；胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
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