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三、A3/A4题型

7.女性，55岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死6年，活动后胸闷、心悸、气短3年，近2周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，血压160/90mmHg，脉搏120次/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V1——V6导联ST段压低0.05——0.1mV。

本题知识点：心力衰竭-概述,

1）血清肌钙蛋白正常，该患者目前最可能的诊断是

A.急性右心衰

B.肺动脉栓塞

C.心绞痛

D.急性心肌梗死

E.急性左心衰竭

【正确答案】E

【答案解析】血清肌钙蛋白正常可排除急性心肌梗死，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音，陈旧性心梗都提示该患者为左心衰。

2）该患者暂不宜立即使用下列哪种药物

A.西地兰

B.美托洛尔

C.硝普钠

D.硝酸甘油

E.速尿

【正确答案】B

【答案解析】美托洛尔为β受体阻滞剂，其具有负性肌力的作用，故而不宜应用于急性心衰者，β受体阻滞剂可以用于慢性心衰者。

3）该患者血压控制目标至少是

A.150/90mmHg

B.140/80mmHg

C.140/90mmHg

D.130/90mmHg

E.130/80mmHg

【正确答案】C

【答案解析】目前一般主张血压控制目标值至少

4）该患者心功能分级为

A.Killip分级Ⅱ级

B.Killip分级Ⅲ级

C.Killip分级Ⅳ级

D.NYHA分级Ⅲ级

E.NYHA分级Ⅳ级

【正确答案】E

【答案解析】纽约心脏病协会（NYHA）分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。

8.女性，74岁，反复咳嗽、咳痰20余年，伴心悸、气促、下肢间歇性水肿5年，病情加重伴畏寒发热2天入院。体检:T 38.6℃，呼吸急促、嘴唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率106次/分，心律齐，无杂音，双下肢水肿。

本题知识点：慢性肺源性心脏病,

1）为明确诊断首选下列哪种检查

A.支气管镜检查

B.痰培养及药敏试验

C.动脉血气分析

D.心电图检查

E.胸部X线检查

【正确答案】E

【答案解析】从症状及体征可以看出患者在长期的咳、痰、喘的基础上发展为肺心病，X线检查肺心病特点:除肺、胸基础疾病急性肺部感染的特征外，还可有肺动脉高压征象:①右下肺动脉干扩张，其横径与气管横径比值≥1.07；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；④右心室增大征。

2）主要的治疗措施是

A.低浓度持续吸氧

B.给予利尿剂和强心剂

C.解痉与平喘

D.控制感染与改善呼吸功能

E.祛痰与止咳

【正确答案】D

【答案解析】因肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。

3）该病例最可能的诊断是

A.慢性支气管炎（慢支）

B.慢支+肺气肿

C.慢性阻塞性肺疾病

D.慢支+肺气肿+心肌病

E.慢支+肺气肿+肺心病

【正确答案】E

【答案解析】常年反复咳嗽、咳痰，提示慢支；在原有的咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难提示出现肺气肿；肺气肿加重时出现桶状胸，呼吸运动减弱，呼气延长，语颤音减弱或消失，叩诊呈过清音；出现湿啰音和水肿，提示肺心病。

4）假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析：PaO2 40mmHg，PaCO2 70mmHg，此时首先考虑出现下列哪种并发症

A.ARDS

B.肺性脑病

C.脑栓塞

D.脑出血

E.感染中毒性脑病

【正确答案】B

【答案解析】在COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现意识改变考虑肺性脑病。

9.美国一女患者，患有严重的脑综合征、慢性褥疮、心脏病、糖尿病等，对环境没有感觉，只有原始的脑功能，有自主呼吸，没有认识、行为能力，且无改善的希望，住院不久即插入鼻饲管以维持生命。她的监护人要求取走鼻饲管，被主管医师拒绝，监护人向法院起诉要求强迫取走，法院同意并下令取走；但受理上诉的法院否定了这个决定，认为中止喂饲就是杀人。3年后，女患者死亡，她的鼻饲管仍保留着。

本题知识点：医学伦理的原则与规范,

1）从医学伦理学角度说，此案例反映出的突出问题应除外

A.临床医学决策同时也是伦理判断

B.医学上可能做的，不一定在伦理上是应该做的

C.市场经济对医学实践的正、负效应并存

D.生命神圣论与生命质量论的冲突

E.传统医德规范与现代医德观念的矛盾

【正确答案】C

【答案解析】此案例的主要的突出问题在于临床决策也是伦理的判断，以及临床与医学伦理学之间的冲突，与社会的经济效益无关。所以选C。

2）主管医师拒绝患者监护人的请求，其理由是：医疗行为必须体现

A.医乃仁术

B.生命神圣

C.不伤害原则

D.尊重患者自主原则

E.以上都是

【正确答案】E

【答案解析】“医乃仁术”是医学伦理学的本质特征。人的生命是神圣不可侵犯、至高无上的。医学伦理学的基本原则：尊重原则；不伤害原则；有利（有益）原则；公正原则。 故选E。

10.某医师在取得合法医师资格证书后，擅自从事婚前医学检查、产前诊断。

本题知识点：母婴保健法,

1）该医师出具虚假医学证明的文件，该负有法律责任为

A.吊销其执业证书

B.行政拘留

C.没收违法所得

D.没收非法财物

E.行政处分

【正确答案】E

【答案解析】出具虚假医学证明文件的法律责任 从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予行政处分；有下列情形之一的，由原发证部门撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书：①因延误诊治，造成严重后果的；②给当事人身心健康造成严重后果的；③造成其他严重后果的。

2）对此医师的处置，正确的是

A.由县级以上卫生行政部门予以制止

B.可以给予警告或处以2000元以上10000元以下罚款

C.责令停业整顿

D.终生禁止从事婚前医学检查、产前诊断

E.以上均不正确

【正确答案】A

【答案解析】未经卫生行政部门许可，取得国家颁发的有关合格证书，擅自从事婚前医学检查或者出具婚前医学检查证明、医学鉴定证明的，由县级以上卫生行政部门予以制止。

11.男，45岁。因反复咳嗽一个月到社区卫生服务中心就诊。医生与其交谈中得知该患者已经吸烟20多年，3年前曾经尝试戒烟一个月并得到家人的支持和鼓励。但后来患者由于听说戒烟会生病等传闻而不再考虑戒烟。

本题知识点：社区公共卫生-人群健康与社区卫生,

1）家人对其的戒烟督促属于影响行为的

A.倾向因素

B.促成因素

C.强化因素

D.内在因素

E.诱导因素

【正确答案】B

2）针对该患者的情况，根据提高患者戒烟动机的干预措施的“5R”法，此时医生应侧重于采用下列哪项措施进行干预

A.建议改吸低焦油卷烟

B.使患者认识到戒烟可能的障碍

C.强调吸烟与其家人健康的相关性

D.指出二手烟暴露的健康危害

E.说明戒烟的益处

【正确答案】E

【答案解析】促成因素，又称实现因素，是指促使某种行为动机或愿望得以实现的因素，即实现某行为所必需的技术和资源。属于行为改变阶段模式SCM的5个阶段中的无转变打算阶段：这一阶段的人，没有在未来（6个月）中改变自己行为的考虑或意欲坚持。针对该患者的情况此时医生应侧重于采用说明戒烟的益处。

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