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心血管系统——自体瓣膜感染性心内膜炎的诊断
【考频指数】★★★
【考点精讲】
根据临床表现、实验室及超声心动图检查制订了感染性心内膜炎改良的Duke诊断标准，凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准即可确诊感染性心内膜炎。凡符合一项主要标准和一项次要标准，或三项次要标准为疑诊感染性心内膜炎。
1.主要标准
（1）血培养阳性（符合以下至少一项标准）
1）两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、社区获得性肠球菌）。
2）多次血培养检出同一IE致病微生物。
①2次至少间隔12小时以上的血培养阳性。
②所有3次血培养均阳性，或≥4次的多数血培养阳性（第一次与最后一次抽血时间间隔≥1小时）。
3）Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1:800。
（2）影像学阳性证据（符合以下至少一项标准）
1）超声心动图异常：①赘生物；②脓肿、假性动脉瘤、心脏内瘘；③瓣膜穿孔或动脉瘤；④新发生的人工瓣膜部分破裂
2）通过18F-FDG PET/CT（仅在假体植入＞3个月时）或放射标记的白细SPECT/CT检测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性。
3）由心脏CT确定的瓣周病灶。
2.次要标准
（1）易患因素心脏本身存在易患因素，或静脉药物成瘾者。
（2）发热体温＞38℃。
（3）血管征象（包括仅通过影像学发现的血管征象）主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血，以及Janeway损害。
（4）免疫性征象肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑以及类风湿因子阳性。
（5）致病微生物感染证据不符合主要标准的血培养阳性，或与IE—致的活动性致病微生物感染的血清学证据。
【进阶攻略】
该知识点可以概括为两个标准，主要标准和次要标准，各5条。掌握确诊依据、熟悉疑诊依据，考试主要是A1和A2型题。
【易错易混辨析】
2个主要标准；1个主要标准+3个次要标准；5个次要标准=确诊。
1个主要标准+1个次要标准；3个次要标准=疑诊。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外。还应有
A.指甲下裂片状出血
B.新出现的心脏病理性杂音
C.Janeway损害
D.Roth斑
E.转移性脓肿
2.风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的是
A.体温38.5℃
B.胸痛并有胸膜摩擦音
C.超声心动图显示有赘生物
D.白细胞增高
E.心电图ST-T改变.
二、A2型选择题
1.患者，女性，心脏联合瓣膜病10年，发热1个月，体温37.2——37.6℃，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选
A.胸部X线
B.血培养
C.测定血红蛋白
D.心肌酶检查
E.测定血沉
2.患者男性，28岁。 风湿性心脏病患者，近半月来发热，T 38.3℃，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12×109/L，中性粒细胞75％，血小板150×109/L。应考虑的诊断是
A.过敏性紫癜
B.脾功能亢进
C.亚急性感染性心内膜炎
D.急性白血病
E.再生障碍性贫血
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】感染性心内膜炎诊断标准包括主要诊断标准和次要诊断标准。主要诊断标准包括血培养阳性和心内膜有感染证据。次要标准包括：易致感染性心内膜炎的基础疾病、发热、血管损害现象、免疫现象、微生物学证据、超声心动图等。符合两条主要标准即可诊断感染性心内膜炎。新出现心脏病理性杂音是心内膜感染的证据。其他选项均为次要标准。
2.C
【答案解析】感染性心内膜炎的最终诊断是在手术中对病变受累的瓣膜进行微生物培养。绝大多数都有瓣膜上的赘生物。术前在超声心动图显示有赘生物是支持感染性心内膜炎的最有力证据。A、D是所有感染都会出现的改变，无针对性。B项支持胸膜炎的可能性更大。E项见于多种心脏病理改变。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】感染性心内膜炎是心脏瓣膜病的常见并发症，因此对于发热超过1周的心脏瓣膜病患者首先要考虑感染性心内膜炎，而血培养是诊断该病最重要的方法。
2.C
【答案解析】该患者具备风心病史，症状有发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血象偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。
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