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扩张型心肌病
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.扩张型心肌病临床表现：
起病缓慢，常见症状有：1）极度疲劳、气促和呼吸困难、端坐呼吸、浮肿和肝大等充血性心力衰竭症状和体征。2）部分病人发生栓塞或猝死。
主要体征为：心脏扩大，奔马律，常合并各种类型心律失常。心肌炎可以演化为心肌病。
2.辅助检查
（1）心电图：QRS波低电压，多见非特异ST段压低，T波低平或倒置。
（2）X线检查：心影增大，心胸比大于0.5，可见肺淤血及胸腔积液。
（3）超声心动图：左室扩大为著。二尖瓣瓣叶舒张活动幅度减低，运动曲线呈“钻石样”改变。
（4）核素显影：室壁运动弥漫减弱，可见散在灶性放射性减低。
（5）心导管和血管造影检查：心腔扩大，室壁运动减弱。冠脉造影常正常，有助于与冠心病鉴别。
（6）心内膜心肌活检：缺乏特异性。可同时进行病毒学检查。
（7）血清学检查。
3.诊断与鉴别诊断：缺乏特异性诊断标准，必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病）才可诊断为扩张型心肌病。
4.治疗：治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常，缓解心肌免疫损伤，提离患者的生存率及生活质量。
【进阶攻略】
扩张型心肌病考核的重点依次是心肌病的临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断和治疗；年轻人出现了心衰，慢性一般考虑扩张型心肌病，缺乏特异性诊断标准，需要注意与相关疾病的鉴别。常在病例题中考查。
【易错易混辨析】
切记：心肌炎不是心肌病。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.扩张型心肌病可出现下列哪项临床表现
A.患者血压明显升高，体检：血压200/130mmHg（26.6/16.9kPa），眼底出血渗出、视乳头水肿。实验室报告：肾功能不全
B.患者1周前出现发热，全身无力，现自觉心悸。胸闷，体检：心率120次/分，偶闻室性早搏，实验室回报CPK、GOT、LDH增高
C.患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运动时眩晕。体检：胸骨左缘第3——4肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强
D.患者血压明显升高，伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐
E.患者气急，端坐呼吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢水肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大
2.缺血性心肌病与扩张型心肌病的主要区别点是
A.充血性心力衰竭
B.心律失常
C.心绞痛
D.心扩大
E.猝死
二、A2型选择题
1.男，50岁，活动后心悸，气短5年，加重伴少尿1周。查体：双肺底可闻及细湿啰音，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线外2cm，范围较弥散，心率106次/分，律不齐，双下肢凹陷性水肿。最有助于确诊的检查是
A.胸部X线片
B.超声心动图
C.尿常规
D.血常规
E.心电图
三、B型选择题
A.患者血压明显升高，体检：血压200/130mmHg，眼底出血渗出、视乳头水肿。实验室报告：肾功能不全
B.患者血压明显升高，伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐
C.患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运动时眩晕。体检：胸骨左缘第3——4肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强
D.患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸、胸闷。体检：心率120次/分，偶闻室性早搏，实验室回报CPK、GOT、LDH增高
E.患者气急，端坐呼吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大
1.扩张型心肌病
2.有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病
3.病毒性心肌炎
4.恶性高血压
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】患者端坐呼吸为左心功能不全，心脏扩大，以左室显著，听诊可闻第四心音奔马律，为扩张型心肌病特点。
2.C
【答案解析】缺血性心肌病与扩张型心肌病临床表现均可为心脏扩大、心力衰竭、心律失常，两者均可发生猝死。而缺血性心肌病是冠心病的一种类型，多为3支冠状动脉病变引起。所以病史中若有典型心绞痛发作史或心电图上有陈旧性心肌梗死证据，对确诊为缺血性心肌病是重要依据，它尚可以通过冠脉造影确定冠状动脉病变情况，可通过介入治疗改善其预后。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】考虑患者为扩张型心肌病，主要的辅助检查方式为超声心动图。
三、B型选择题
1.E
2.C
3.D
4.A
【答案解析】心脏扩大，以左室显著，听诊可闻第四心音奔马律，为扩张型心肌病特点。起立、运动时眩晕、胸骨左缘第3——4肋间可闻粗糙喷射性收缩期杂音，屏气时增强，为肥厚型心肌病特点。有发热病史、心率快、有早搏、心肌酶升高为病毒性心肌炎表现。舒张压≥130mmHg，有眼底出血及肾功能不全，为恶性高血压的特点。
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