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细菌性肝脓肿

当患者抵抗力低下、细菌循各种途径（补充TANG，主要是胆道逆行感染）侵入肝脏，发生化脓性感染，形成细菌性肝脓肿。

一、临床表现

高热、可伴有寒战，多为弛张热。肝区疼痛，为持续性胀痛或钝痛。另可有非特异性消化道症状如恶心、呕吐、食欲缺乏等。

体检：肝大、压痛和肝区叩击痛。右季肋部可呈饱满状态或局部隆起，或有皮肤凹陷性水肿。

B超是首选的检查方法，可明确其部位和大小。

X线胸腹部检查：右叶脓肿可使右膈肌升高；肝阴影增大；有时可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿，X线钡餐检查有时可见胃小弯受压、推移现象。必要时可做CT检查。

实验室检查：白细胞计数增高，明显核左移。

二、诊断与鉴别诊断

根据病史、临床表现以及B超检查即可作出诊断。

鉴别诊断：

1.阿米巴性肝脓肿发病较缓慢，大便或乙状结肠镜检查可发现阿米巴滋养体或包囊，多在肝右叶，单发，B型超声波穿刺脓液为棕褐色无臭脓液。

2.原发性肝癌AFP升高，超声、CT、MRI可鉴别。

3.胆道感染　胆囊肿大，Murphy征阳性，或有Charcot三联征，B超可鉴别。

4.右膈下脓肿　继发于腹腔内感染或腹部大手术后，全身症状不如肝脓肿严重，用力吸气可加剧肩部疼痛，X线检查可见膈下有液气平，B超可鉴别。

[经典例题1]

男性，42岁。寒战、发热5天，右季肋部疼痛2天，疼痛于深呼吸及咳嗽时加重。查体：巩膜轻度黄染，肝肋下2cm，Murphy征阴性，肝区叩击痛阳性。胸部X线片：右侧膈肌抬高，肋脊角消失。肝脏B超：肝右叶可见6cm×5cm低回声区，边界欠清晰，中心有液性暗区。首先考虑的诊断是

A.肺炎

B.肝脓肿

C.肝结核

D.结核性胸膜炎

E.肝癌

[参考答案] 1.B

三、治疗原则

细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，积极治疗。

1. 全身支持疗法　给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。

2. 抗生素　应使用大剂量、足疗程。未确定病原菌前，应经验性选用广谱抗生素，通常为三代头孢联合应用甲硝唑，或氨苄西林、氨基糖苷类联合应用。然后根据细菌培养(以原发化脓病灶的脓液或血液作培养)和抗生素敏感试验结果选择有效抗生素。

3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术　适用于单个较大的脓肿。在超声引导下行穿刺。置管引流术后的第二或数日起,即可用等渗盐水(或加抗菌药物)缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待治疗到冲洗出液体变清澈，超声检查脓腔直径约小于2cm，即可拔管。

4.切开引流　适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿， 穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿。手术途径为经腹腔切开引流。手术中脓腔内放置橡胶管引流。

注意：①脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；③血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶。

5.肝叶切除　病期长的慢性局限性壁厚脓肿。

多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。

6.中医中药。

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