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脊柱骨折和脊髓损伤

【考频指数】★★★

【考点精讲】脊柱骨折

（一）脊柱骨折

1.外伤史 有严重外伤史，如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方事件等。应详细询问受伤时间、受伤方式、受伤时姿势、肢体活动情况。

2.主要临床症状 ①局部疼痛；②站立及翻身困难；③腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状；④如有瘫痪，则表现为双下肢感觉、运动障碍。

3.并发症 应该注意是否合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤表现。

4.体征 检查时脊柱和四肢必须充分暴露，但要注意保暖。

（1）体位：能否站立行走，是否为强迫体位。

（2）压痛：从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。

（3）畸形：胸腰段脊柱骨折常可见或扪及后凸畸形。

（4）感觉：检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失或过敏”。注意检查会阴部感觉。

（5）肌力：常分为6级，即0——5级。

（6）反射：肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射。

5.脊柱骨折分类

（1）颈椎骨折分类

（2）胸、腰椎骨折分类

6.脊柱骨折影像学检查（注意：有脊髓）

（1）X线：首选。

（2）CT：凡有中柱损伤或有神经症状者均需做。

（3）MRI：疑有脊髓损伤者应做。

7.脊柱骨折治疗

手术指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；③截瘫平面不断上升；④非手术治疗效果不佳。

8.急救搬运

正确搬运——采用担架、木板或门板运送，先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上。无论采用何种搬运方法，都应该注意保持伤员颈部固定，以免加重颈髓损伤。禁止：搂抱或一人抬头、一人抬足的方法。会增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。

（二）脊髓损伤

1.病理生理①脊髓震荡：脊髓发生超限抑制，功能处于停滞状态，但脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。②不完全性脊髓损伤：轻者仅有中心小坏死灶，保留大部分神经纤维；重者脊髓中心可出现坏死软化灶，并由胶质或瘢痕代替，只保留小部分神经纤维。③完全性脊髓损伤：从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，晚期脊髓为胶质组织代替。

2.临床表现①脊髓震荡：损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。经过数小时至数天，感觉和运动逐渐恢复，不留后遗症。②不完全性脊髓损伤 损伤平面以下保留某些感觉和运动功能a.前脊髓综合征：预后最差。颈脊髓前方受压严重，可有中央动脉闭塞；四肢出现瘫痪，下肢瘫痪重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉。有时甚至还保留有浅感觉。b.后脊髓综合征：损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。c.脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧性容积减小，脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离。d.脊髓半切综合征（Brown-Séquard综合征）：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。③完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的低位脊髓感觉、运动功能完全丧失。④脊髓圆锥损伤：会阴部（鞍区）皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常。⑤马尾神经损伤：损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理反射。

3.脊髓损伤并发症

（1）呼吸衰竭与呼吸道感染。

（2）泌尿生殖道的感染和结石。

（3）压疮。

（4）体温失调——颈脊髓损伤——自主神经系统功能紊乱——皮肤不能出汗。

4.治疗

（1）固定——防止因移位而产生再损伤。

（2）减轻脊髓水肿和继发性损害

1）地塞米松滴注。

2）甲泼尼龙冲击疗法。

3）20%甘露醇滴注。

4）高压氧。

5）其他治疗。

（3）手术：非手术治疗适用于单纯性压缩性骨折,椎体压缩不到1/3。手术治疗适用于：①有神经症状或有骨折块挤入椎管内的爆裂型骨折；②Chance骨折；③屈曲-牵拉型损伤；④脊柱-骨折脱位。

【进阶攻略】

脊柱骨折以胸腰段（胸11，12——腰1，2）最多见。胸腰椎损伤常有后突畸形，颈椎损伤有明显压痛。除了熟练掌握脊柱骨折的临床表现及影像学检查外，一定要注意在搬运过程中的手法。另外，需熟悉脊柱骨折的治疗原则及手术指征有哪些。考试多为A型题。

【易错易混辨析】

脊柱骨折治疗应以挽救伤员生命为主，而非脊柱骨折。

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