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二尖瓣关闭不全的X线和超声心动图检查、并发症及治疗
【考频指数】★★
【考点精讲】二尖瓣关闭不全的X线和超声心动图检查、并发症及治疗
1.二尖瓣关闭不全的X线和超声心动图：
（1）X线检查：左房增大，至后期呈巨大左房。严重时左室增大。急性肺水肿和进行性左室功能不全时，可见到KerleyB线。
（2）多普勒超声心动图是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法，多普勒超声还能测定肺动脉收缩压。
重度二尖瓣反流的超声心动图诊断标准是：有效瓣膜反流口面积≥40mm2或瓣膜反流量≥60ml/心搏，伴左房、左室增大。
二尖瓣脱垂的超声心动图诊断标准是：在胸骨旁长轴切面和其他切面，二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm。
2.二尖瓣关闭不全的并发症
（1）心房颤动，可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。
（2）感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见。
（3）体循环栓塞见于左房扩大、慢性心房颤动，但较二尖瓣狭窄者少见。
（4）心力衰竭在急性患者早期出现，慢性患者仅在晚期发生。
（5）二尖瓣脱垂的并发症除上述并发症外，还包括猝死。
3.治疗
（1）急性二尖瓣关闭不全：治疗的目的是降低肺静脉压，增加心排血量及纠正病因。
①内科治疗：一般为术前过渡措施，主要目的控制心力衰竭。可以使用血管扩张剂和利尿剂。
②外科治疗：为根本措施，视病因、病变性质、返流程度和对药物的治疗的反应，采取紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或整复术）。
（2）慢性二尖瓣关闭不全
①内科治疗：
A.预防风湿活动及感染性心内膜炎；
B.无症状者不需要特殊治疗；
C.心房颤动处理同二尖瓣狭窄；
D.心力衰竭者限制盐摄入，使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄等。
②外科治疗：
A.人工瓣膜置换术：为主要手术方法。目前趋向于较早期考虑手术。
B.瓣膜修补术：适应证为：①有二尖瓣反流症状且无严重左心室功能不全（LVEF＞30%且左心室收缩末内径＜55mm）；②无症状，但伴有以下情况之一：左心室功能不全（左室收缩末内径≥45mm和/或LVEF≤60%），或新出现的房颤，或伴肺动脉高压（静息态肺动脉收缩压＞50mmHg），或连伽状瓣叶伴左心室收缩末内径≥40mm。
【进阶攻略】
该知识点的重点内容集中在多普勒超声心动图是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法：X线检查可见KerleyB线。重度二尖瓣反流和二尖瓣脱垂的超声心动图诊断标准也需要掌握。另外，其并发症考核最多的也是房颤；治疗上掌握外科治疗适应证，熟悉内科治疗。考试题型多样化，以A型题为主。
【易错易混辨析】
急性肺水肿和进行性左室功能不全时，可见到KerleyB线。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.下列关于二尖瓣关闭不全手术适应证说法错误的是
A.急性重度二尖瓣关闭不全应考虑外科治疗
B.有二尖瓣反流症状且无严重左心室功能不全
C.二尖瓣关闭不全症状不明显，但是有新出现的房颤
D.二尖瓣关闭不全症状不明显，但是伴有肺动脉高压
E.二尖瓣关闭不全症状不明显，但是连伽状瓣叶伴左心室收缩末内径30mm
二、A2型选择题
1.女，57岁，心慌气短8年，反复咯血2年，近两日又咯血不止就诊。查体：唇发绀，呼吸困难，端坐呼吸，双肺底满布湿啰音，脉搏强弱交替，心率120次/分，心尖部有收缩期3/6级吹风样杂音，诊断为二尖瓣关闭不全，下肢水肿，治疗应首先
A.外科手术
B.血管扩张剂
C.利尿剂
D.地高辛
E.阿替洛尔
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】二尖瓣关闭不全手术治疗适应证：急性重度二尖瓣关闭不全应考虑外科治疗。另外，慢性重度二尖瓣关闭不全患者如伴有以下情况之一也应考虑外科手术。1.二尖瓣反流症状且无严重左心室功能不全；2.无症状，但伴有以下情况之一：左心室功能不全，或新出现的房颤，或伴肺动脉高压，或连伽状瓣叶伴左心室收缩末内径≥40mm。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】二尖瓣关闭不全有明显心衰时可用利尿剂治疗。
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