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支气管哮喘的诊断与鉴别诊断
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.诊断
(1)诊断标准
1)反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音,以呼气相为主,呼气相延长。
3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4)除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有以下三项中的一项①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜呼气峰值流速(PEF)变异率≥20%。
符合1——4条或4、5条者可诊断为支气管哮喘。
(2)分期和严重度分级
1)急性发作期:症状突然发生或加剧,以呼气流量降低为特征,常因接触过敏原或治疗不当所致。
2)慢性持续期:患者虽没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地发生。
3)临床缓解期:患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状并维持1年以上。
2.鉴别诊断:
(1)与急性左心衰竭鉴别:亦称心源性哮喘,发作时的症状与哮喘相似,但患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征,以及阵发性咳嗽,咳粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律等表现。胸部X线检查可见心脏增大,肺淤血征。若一时难以鉴别,可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗,若迅速缓解,则可排除心源性哮喘。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡,以免造成生命危险,可以用氨茶碱。
(2)与过敏性肺炎鉴别:胸片有肺炎特点。
(3)与COPD鉴别:多见于中老年人,有慢性咳嗽史。喘息长年存在,有急性加重期。多有肺气肿体征,两肺可闻及湿啰音。当两疾病共存时,临床很难鉴别。
【进阶攻略】
诊断方面重点掌握4点:1.气短;2.讲话方式;3.脉率;PaO2及PaCO2指标。考试题型多样化,多以A型题多见。
【易错易混辨析】
心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别(注意区别):难于鉴别用氨茶碱。
(1)可同时用于两种疾病的药:氨茶碱;
(2)只能用于支气管哮喘的药:肾上腺素(或异丙肾);
(3)只能用于心源性哮喘的药:吗啡(抑制呼吸,降低心肌耗氧量)。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.支气管哮喘与过敏性肺炎不同点主要为
A.有过敏原接触史
B.血中嗜酸性粒细胞增高
C.喘息
D.致敏原
E.胸部X线表现
二、A2型选择题
1.男性,44岁,工人,自诉20年前不慎感冒而咳嗽、咳痰,1周后发生气短而喘,以后每逢气候改变或精神激动时即发生气喘及咳嗽,闻油烟也有阵发,20年来经抗生素治疗无效,目前检查桶状胸,两肺有散在高调干啰音,心脏无显著改变,原发病最可能是
A.急性支气管炎
B.慢性支气管炎
C.过敏性肺炎
D.支气管哮喘
E.喘息性支气管炎
2.女性,20岁,反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检:双肺散在哮鸣音,心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是
A.最大呼气流量显著降低
B.一秒钟用力呼气容积降低
C.最大呼气中段流量降低
D.支气管舒张试验阳性
E.X线胸片显示肺纹理稍多
三、B型选择题
A.支原体肺炎
B.肺炎链球菌肺炎
C.慢性支气管炎急性发作期
D.支气管哮喘
E.支气管扩张症
1.发作时两肺广泛哮鸣音,缓解后哮鸣音消失,常见于
2.病变肺部叩诊浊音,语颤增强,闻及支气管呼吸音。常见于
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】过敏性肺炎可见X线胸片显示弥漫性间质性浸润,和粟粒或小结节状阴影,在双肺中部及底部较明显,以后扩展为斑片状致密阴影。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】每逢气候改变或精神激动时即发生气喘及咳嗽,闻油烟也有阵发,提示有过敏性因素,有气道高反应性,经抗生素治疗无效进一步支持过敏性,排除细菌性,故不支持E,考虑支气管哮喘。
2.D
【答案解析】患者反复发作的喘息、呼吸困难,查体有哮鸣音,考虑支气管哮喘可能性大。应首先行支气管舒张试验。支气管舒张试验用于检查肺功能气道阻塞的可逆性,协助诊断支气管哮喘。吸入支气管扩张剂20min后FEV1增加>12%以上,且绝对值超过200ml为支气管舒张试验阳性,表示气道反应性增高,有助于诊断哮喘。故选D。
三、B型选择题
1.D
2.B
【答案解析】哮喘发作时,听诊双肺满布哮鸣音,重症时不用听诊器也可听到。缓解后哮鸣音消失。肺炎链球菌肺炎实变期患者,早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低和胸膜摩擦音。且实变时有典型的体征,如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。
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