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肺结核的诊断与鉴别诊断
【考频指数】★★★★
【考点精讲】肺结核的诊断与鉴别诊断
1.肺结核的诊断
（1）诊断方法
1）病史及症状体征：对肺结核的诊断没有特异性，而与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。
2）影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。
3）痰菌检查：是确诊肺结核病主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果主要依据。
4）纤维支气管镜检查：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。
5）结核菌素试验：已广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，并非检出结核病，但对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。
（2）分类标准和诊断要点：
1）原发性肺结核：多见于少年儿童。胸片示哑铃型（特点）阴影，即原发病灶（位于上叶底部、下叶上部）、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。
2）血行播散性肺结核：最常合并结核性脑膜炎；X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影。最容易并发脑膜炎。
3）继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。
①浸润性肺结核：多发生在肺尖和锁骨下，X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。特点：X线云雾状改变；②纤维空洞型肺结核：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；传染性最强。X线后壁空洞。垂柳征（向患侧移位）。气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位；③结核球：病灶直径在2——4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶；④干酪样肺炎：属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞；⑤空洞性肺结核：临床症状多，有“净化空洞”。
4）结核性胸膜炎。
5）其他肺外结核。
6）菌阴肺结核。
【进阶攻略】
原发性肺结核和继发性肺结核的区别：原发伴肺门淋巴结肿大，继发的不肿大。诊断方法和分型每年必考，诊断题型多样化，分型多为A2型题进行考核。
【易错易混辨析】
原发性肺结核多见于儿童；继发性肺结核多见于成人。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.对未接种卡介苗者，结核菌素试验阳性的解释，最准确的是
A.曾感染结核分枝杆菌
B.曾接触肺结核患者
C.处于结核病的活动期
D.体液免疫功能正常
E.已获得对结核感染的免疫力
2.要判断肺结核有无传染性，以下最可靠的依据是
A.PPD试验呈阳性反应
B.痰中找到结核杆菌
C.血沉增快
D.X线胸片可见钙化点和空洞
E.有发热、乏力等结核中毒症状
3.浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核分型的最主要鉴别依据是
A.血沉
B.X线胸片表现
C.痰菌情况
D.肺实变征
E.结核中毒症状
二、A2型选择题
1.男性，35岁吸烟患者，因低热、咳嗽2个月，痰中带血1周来院门诊。查体：T 37.5℃，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音，胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是
A.原发型肺结核
B.血行播散型肺结核
C.浸润型肺结核
D.支气管肺癌
E.慢性纤维空洞型肺结核
2.男性，11岁，近2个月来时有低热，37——38℃，全身无明显症状，查体无明显阳性体征，X线检查发现右肺中部有一直径约0.8cm类圆形病灶，边缘稍模糊，肺门淋巴结肿大。此男孩可能患
A.小叶型肺炎
B.浸润型肺结核
C.继发型肺结核
D.原发型肺结核
E.粟粒型肺结核
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.A
【答案解析】成人如果结合菌素试验强阳性，说明体内有活动性结核，未接种卡介苗者，结核菌素试验阳性提示曾感染结核分枝杆菌。
2.B
【答案解析】痰中找到结核杆菌不仅是确诊肺结核的主要依据，而且痰菌阳性还说明病灶是开放的，即具有传染性。PPD试验阳性仅能提示曾感染过结核或接种过卡介苗；X线胸片可见钙化点和空洞仅能说明肺内存在结核病灶，而不能判断是否为开放性病灶；发热、乏力等症状和血沉增快均是不典型症状，提示可能有结核活动，但同样不能明确是否有传染性。
3.B
【答案解析】浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核均属于继发性肺结核，都可出现低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，肺实变征和血沉加快，痰找结核菌可为阴性或阳性，因此以上均不能鉴别浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核。二者的区别主要表现在X线胸片上，浸润型肺结核病灶多在锁骨上下，X线显示为片状或絮状阴影，边缘模糊；慢性纤维空洞型肺结核X线显示一个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散灶和明显的胸膜肥厚。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】该青年男性病人，有低热等结核中毒症状，有咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，查体和胸片均支持为浸润型肺结核，其他均可能性小。
2.D
【答案解析】此患者为男孩：X线显示有右肺中叶类圆形病灶，又有右肺门淋巴结肿大，全肺及全身均无明显异常，故可诊断为原发性肺结核病。病灶不在肺尖部，又无粟粒及其他病变，结合年龄等故不能诊断为其他肺结核。
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