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类风湿关节炎的诊断及鉴别
【考频指数】★★★
【考点精讲】类风湿关节炎的诊断及鉴别
1.类风湿关节炎诊断——欧洲及美国风湿病学会2010年修订。
至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；满足分类标准的总分至少6分。
2.类风湿关节炎实验室检查
（1）类风湿因子（RF）：70%（+）；滴度多与疾病活动性和严重性相关；
RF（——）不能排除RA；RF（+）也不一定能够诊断RA。
（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）——对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。
敏感性66%，特异性＞95%。抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
（3）血沉、C反应蛋白：增高有助于判断疾病活动性。
（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。
3.类风湿关节炎影像学检查
（1）关节X线片——手指及腕关节X线价值最高。
早期：骨质疏松、软组织肿胀；
长期慢性：骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。
（2）手MRI：增强MRI对早期诊断起重要作用。
（3）关节穿刺及关节镜检查。
（4）肌肉骨骼超声技术 可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。
【进阶攻略】
对于类风湿性关节炎的诊断主要看患者的临床表现，影像学检查和实验室检查，临床表现主要看由于晨僵，关节疼痛甚至畸形等，影像主要是看由于关节畸形，组织破坏等，实验室检查主要是看血象的改变。多考核A1、A2型题。
【易错易混辨析】
一定要注意RF（——）不能排除RA；RF（+）也不一定能够诊断RA。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
下列关于类风湿性关节炎的诊断说法正确的是
A.主要累及膝、脊柱等负重关节
B.蝶形红斑
C.血清ANA、抗双链DNA抗体阳性
D.关节内或周围晨僵持续至少1个小时
E.骶髂关节具典型的X线改变
二、A2型选择题
1.男，34岁。饮啤酒后右膝关节红肿疼痛1天。3个月前左踝关节曾有相似症状发生，服非甾体抗炎药1周后好转。既往银屑病史10年。最可能的诊断是
A.痛风关节炎
B.类风湿关节炎
C.银屑病关节炎
D.化脓性关节炎
E.强直性脊柱炎
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：1、关节内或周围晨僵持续至少1小时；2、至少同时有3个关节区软组织肿或积液；3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；4、对称性关节炎；5、有类风湿结节；6、血清RF阳性；7、X线片改变符合以上7项中4项者可诊断为RA。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】银屑病患者有炎性关节炎表现即可诊断银屑病关节炎。因部分患者银屑病变出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学检查，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等。但在做出诊断前应并排除其他疾病。
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