2021年临床助理医师缺血性卒中习题:病变的性质,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。
第十一章 缺血性卒中
缺血性卒中,习惯上称之为脑梗死,是指脑局部供血障碍导致的脑组织缺血缺氧,进而所产生的局灶性脑功能障碍的临床表现,包括了脑血栓形成和脑栓塞。
一、常见病因
![](https://www.med66.com/upload/resources/image/2021/05/19/278379_2000x1000.jpg)
二、临床表现
常见于老年人。多伴“三高”病史(高血压、高血糖、高脂血症)或冠心病史。个人史方面多有不良生活方式(抽烟、肥胖、不运动)、家族性心脑血管疾病或近期TIA史。多安静状态起病,24小时内可达高峰。如快速起病且迅速达高峰者多为栓塞性。
1.颈内动脉系统
(1)大脑前动脉:皮层支闭塞出现病灶对侧偏瘫及偏深感觉障碍,以下肢为重,伴有排尿障碍。
(2)大脑中动脉
1)主干闭塞:出现对侧偏瘫,偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲,优势半球受累还可出现失语。可引起颅内压增高,昏迷,甚至死亡。
2)皮质支闭塞:对侧偏瘫、偏身感觉障碍,以面部及上肢为重,优势半球受累可有失语,非优势半球受累可有体像障碍(自体认识不能、病觉缺失等)。
3)深穿支闭塞:内囊部分软化,出现对侧一致性偏瘫,可伴感觉障碍及偏盲,优势半球受累时可有失语。
(3)大脑后动脉:皮质支闭塞导致对侧同向偏盲或象限性盲。
2.椎-基底动脉系统 出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等,常迅速死亡。
【经典例题1】
缺血性脑卒中的临床表现不包括
A.意识障碍
B.肢体瘫痪
C.安静发病
D.失语
E.脑膜刺激征
【经典例题2】
脑血管闭塞后患者出现“三偏综合征”,提示受累血管为
A.大脑中动脉主干
B.大脑前动脉主干
C.大脑后动脉主干
D.椎基底动脉
E.内听动脉
[参考答案]1.E;2.A
三、诊断及辅助检查
1.诊断要点 ①老年人;②有“三高”病史(高血压、高脂血症、高血糖)、冠心病史或长期抽烟;③急性发病,部分患者起病前有TIA;④主要表现为:一侧运动、感觉、语言障碍;⑤脑部CT或MRI检查有相应区域缺血灶发现。
2.鉴别诊断 应与其他脑血管病、颅内占位性病变相鉴别。
四、治疗与预防
1.一般处理
(1)保持呼吸道通畅和供氧:昏迷患者要注意气道堵塞,必要时可行气管切开。
(2)保持良好的心肺功能和血容量稳定及水电解质平衡:这是维持足够心排出量和脑灌流压的基础,应避免过分扩容及过度脱水。
(3)饮食营养:尽量经口或鼻胃管喂养。避免大量输入葡萄糖,因高血糖会使脑梗死灶扩大。
(4)防止并发症:积极预防呼吸道或泌尿道感染,防止压疮的发生。有癫痫发作者可给苯妥英钠0.1g/次或卡马西平0.2g/次,每日3次。
(5)调整血压:血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。
2.血管再通治疗 ①溶栓治疗时间窗:起病后3~4.5小时内;②溶栓药:重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),剂量0.9mg/kg,总量不超过90mg。总量的10% 1分钟内静推,其余1小时内滴注;③禁忌:a.血压>180/110mmHg;b.有出血病史:脑出血、蛛网膜下腔出血等;c.有出血倾向:近期大手术史、血小板<100×109/L。
【敲黑板】
注意时间窗:3~4.5小时。
治疗药物:阿替普酶rt-PA。
治疗剂量:九九归一(0.9mg/kg,总量90mg,90%,1小时)。
无条件开展rt-PA静脉溶栓的,也可考虑静脉滴注尿激酶100万U~150万U,加入100ml~200ml液体静脉滴注。
3.抗血小板聚集治疗 ①时间窗:未溶栓者尽早使用;已溶栓者在溶栓后24小时内应用;②药物:阿司匹林。可降低病死率和复发率,短暂性脑缺血发作或轻度卒中者,可选3周的阿司匹林联合氯吡格雷。
4.二级预防治疗
(1)非心源性患者:①早期应用他汀类药物,使LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)自基线水平下降50%;②病情稳定后应用降压治疗,使血压<140/90mmHg。
(2)心源性患者:①抗凝治疗:病情稳定者给予华法林治疗(INR2~3);②颈外动脉粥样硬化所致卒中者,可行颈动脉内膜剥离术、动脉成形或支架植入。
5.手术治疗 对于颅外颈动脉粥样硬化病变,考虑给予颈动脉内膜剥脱术和支架植入术。大面积脑梗死为防治脑疝可行去骨瓣减压术和坏死脑组织吸出术。
【经典例题3】
男性,44岁。晨起时发现言语不清,右侧肢体活动不适,既往体健,发病后4小时体检神志清楚,血压120/80mmHg,右侧中枢性面瘫、舌瘫,右侧上下肢肌力2级,右半身痛觉减退,头部CT未见异常。
(1)病变部位可能是
A.左侧大脑前动脉
B.右侧大脑前动脉
C.左侧大脑中动脉
D.右侧大脑中动脉
E.脊髓动脉
(2)病变的性质为
A.脑出血
B.缺血性卒中
C.脑肿瘤
D.蛛网膜下腔出血
E.TIA
(3)应选择的治疗方法
A.调整血压
B.溶栓治疗
C.应用止血剂
D.手术治疗
E.观察
[参考答案]3.C、B、B
【敲黑板】
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