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水肿
简要病史:男性,45岁,双下肢水肿3个月。气短2周门诊就诊,既往有“风湿性心脏瓣膜病”病史7年。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。评分标准(总分15分)。
男性,45岁,双下肢水肿3个月。气短2周门诊就诊,既往有“风湿性心脏瓣膜病”病史7年。
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、感染。(1分)
(2)水肿:发生的缓急、程度,是否为凹陷性及对称性,有无其他部位水肿,加重或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)(2分)
(3)呼吸困难(气短):出现的时间及程度,是阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)(2分)
(4)伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血,有无胸痛、胸闷、心悸,有无晕厥,有无胀痛、腹痛,有无尿量减少。(1.5分)
有无关节肿胀、皮肤红斑及皮下结节。(0.5分)
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、超声心动图。(1分)
(2)治疗情况:是否用过利尿剂及洋地黄类药物治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.“风湿性心脏瓣膜病”诊治情况。(0.5分)
3.与该病有关的其他病史:有无高血压史、有无反复上呼吸道感染、心律失常史,有无肝病、肾病、营养不良史。(2分)
(三)问诊技巧(2分)
千万不写
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