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意识障碍、嗜睡、昏迷、狂躁、谵妄
简要病史:男,18岁,突发头痛,频繁呕吐4小时,神志不清3小时,紧急就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。评分标准(总分15分)。
男,18岁,突发头痛,频繁呕吐4小时,神志不清3小时,紧急就诊
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:有无剧烈运动、咳嗽、用力排便、外伤、情绪激动、服用药物。 (1分)
(2)头痛:具体部位、程度、性质、持续时间,加重或缓解因素。(2分)
(3)呕吐:次数,呕吐物的性状和量,是否为喷射性。与头痛的关系,加重缓解因素。 (1.5分)
(4)意识障碍(神志不清):程度及其演变过程。(1.5分)
(5)伴随症状:有无发热、呼吸困难,有无言语及肢体活动障碍,有无抽搐、大小便失禁、皮疹等。 (1分)
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:头颅CT或MRI、脑脊液检查。 (1分)
(2)治疗情况:是否用过止痛、止吐药物治疗,疗效如何。 (1分)
3.一般情况(1分)
近期饮食、睡眠及体重变化情况。 (1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。 (0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无脑动脉瘤或脑血管畸形、传染病、脑外伤史,有无精神神经系统疾病家族史。 (2分)
3.有无烟酒嗜好 。 (0.5分)
(三)问诊技巧(2分)
千万不写
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