临床助理医师考试：《答疑周刊》2015年第16期

问题索引：

一、【问题】细菌性肝脓肿需要与哪些疾病鉴别？

二、【问题】原发性肝癌可以做姑息肝切除的适应症有哪些？

三、【问题】胆囊结石主要的临床表现有哪些？

四、【问题】拔除T管时注意事项有哪些？

具体解答：

一、【问题】细菌性肝脓肿需要与哪些疾病鉴别？

【解答】细菌性肝脓肿的鉴别诊断

1.阿米巴肝脓肿 发病较缓慢，大便或乙状结肠镜检查可发现阿米巴滋养体或包囊，多在肝右叶，单发，B型超声波穿刺脓液为棕褐色无臭脓液。

2.原发性肝癌 AFP升高，B型超声波、CT检查可鉴别。

3.胆道感染 胆囊肿大，Murphy征阳性，或有Charcot三联征，B型超声波可鉴别。

4.右膈下脓肿 一般继发于腹腔内感染或腹部大手术后，全身症状不如肝脓肿严重，用力吸气可加剧肩部疼痛，X线检查可见膈下有液气平，B型超声波可鉴别。

二、【问题】原发性肝癌可以做姑息肝切除的适应症有哪些？

【解答】下述情况仅可做姑息性肝切除：①3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50％以上，如超越半肝范围，可分别做局限性切除，②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上，③位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上，④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗，⑥周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除。

三、【问题】胆囊结石主要的临床表现有哪些？

【解答】主要临床表现为：①消化不良等胃肠道症状。②胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。③Mirizzi综合征：嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。④胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透阴无色，称为“白胆汁”。

部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。③Mirizzi综合征：嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。④胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透阴无色，称为“白胆汁”。

四、【问题】拔除T管时注意事项有哪些？

【解析】T管引流胆汁量平均每天200～400ml，超过表示胆总管下端有梗阻。拔T管需注意：①拔除T管前应常规行T管造影，②造影后应开放T管引流24小时以上，③对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间；④拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。

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