临床助理医师注册表
临床助理医师注册表：
| 姓 名 |
××× |
性 别 |
× |
照片 |
| 出生年月 |
1980.8 |
民 族 |
汉 |
| 学 历 |
中专/大专/本科（填写最高医学专业学历） |
所学系、专业 |
临床医学 |
家庭地址及
邮政编码 |
家庭地址：开平市三埠新昌中路××××
邮政编码：529300 |
专业技术职务
任职资格 |
按现职称填写（医士\医师\主治医师\副主任医师\主任医师） |
| 身份证号码 |
×××××××××××××××××× |
申请执业机构
名称及登记号 |
机构名称：开平市中心医院 （注：所填内容要跟机构证一致）
登记号 ：×××××× 医学|教育网搜集整理 |
申请执业
机构地址 |
××××××
（注：所填内容要跟机构证一致） |
邮政
编码 |
××× |
| 申请执业类别 |
临床（或中医、口腔、公共卫生） |
获得执业
助理医师
资格的时间 |
20XX年X月X日（医师资格证书签发时间）
|
获得执业医师
资格的时间 |
20XX年X月X日（医师资格证书签发时间）
|
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分 |
无
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| 个 人 工 作 经 历 |
| 时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证 明 人 |
| 2008-2至2010-1 |
×××× |
医师 |
×× |
| 2010-2至今 |
×××× |
医师 |
×× |
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身体和健康
状 况 |
良好
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业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果 |
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| 其他要说明的问题 |
无
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申请人签字： ××× （本人手写签名） 20XX 年 X 月 X 日
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考核和培训
机构或组织
的意见（包
括培训时间
及考核结果 |
印 章
负责人： 年 月 日 |
执业机构
意 见 |
级别：执业医师（或执业助理医师、乡镇执业助理医师）
类别：按医师资格证书类别填写（临床、中医、口腔、公共卫生）
拟聘用科目：（按实际聘用岗位科目填写，参考填表说明第9点）
负责人：× × 印 章
20XX 年 X 月 X 日 |
执业机构
上级主管
部门审批
意 见 |
级别：
类别：
拟聘用科目：
负责人： 印 章
年 月 日 |
卫生行政
部门审批
意 见 |
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日 |
医师执业
证书编码 |
执业医师 |
| 执业助理医师 |
| 备 注 |
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