填表人：电话：
填表日期：年 月 日
| 项目编号 | | 项目负责人 | | 联系电话 | |
| 项目名称 | |
| 申报单位 | | 联系电话 | | 联系人 | |
| 主办单位 | | 联系电话 | | 联系人 | |
| 2008年举办起止日期 | 年 月 日—— 年 月 日 | 举办期限 | 天 |
| 举办地点 | | 应授学分 | |
| 外省市项目合作举办单位 | |
| 异地举办起止日期 | 200 年 月 日— 200 年 月 日 | 举办期限 | 天 |
| 异地举办地点 | | 拟招人数 | | 拟授学分 | |
| 招收对象（要求中级职称或以上人员） | |
| 本市项目主办单位意见 | 盖章 年 月 日 |
| 外省市卫生行政部门或卫生医疗机构（项目合作举办单位）意见 |
盖章 年 月 日 |
| 备 注 | |
说明：1、本表由本市项目主办单位负责填写；2、请在项目举办2周前，将此备案表和全国继续医学教育委员会公布的项目文件复印件报上海市继续医学教育委员会办公室备案。
