所在单位：（公章） 填表人： 电话： 填表日期： 年 月 日
项目编号 | | 项目负责人 | | 联系电话 | |
项目名称 | |
申报单位 | | 联系电话 | | 联系人 | |
主办单位 | | 联系电话 | | 联系人 | |
200 年举办起止日期 | 年 月 日 —— 年 月 日 | 举办期限 | 天 |
举办地点 | | 应授学分 | | 实授学分 | |
200 年举办起止日期 | 年 月 日 —— 年 月 日 | 举办期限 | 天 |
拟招学员人数 | | 举办地点 | | 拟授学分 | |
教学对象（要求中级职称或以上人员） | |
反馈项目执行情况（若已反馈在方块内打“√”） | □1.执行项目情况总结 □2.文字或声像教材 □3.试题 □4.项目日程表 |
市卫生局（ 继续医学教育领导小组）高等医学院校、厅直属单位、有关一级学术团体意见 | 盖章 年 月 日 |
| 盖章 年 月 日 |
备 注 | |
