填表人（签字）： 联系电话： 填表日期： 年 月 日（填报单位盖章）
注：1、此表由各医疗卫生单位填写，报同级继教委。省直属单位直接报送省继教办。
2、村卫生站乡村医生情况由所在地乡（中心）镇卫生院填报；社区卫生服务站人员情况由所在地社区卫生服务中心填报。
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