德宏州级继续医学教育项目备案表
填表日期：年 月 日
| 项目编号 | | 项目负责人 | | 联系电话 | |
| 项目名称 | |
| 主办单位 | | 联系电话 | | 联系人 | |
| 20 年举办起止日期 | 年 月 日——年 月 日 | 举办期限 | 天 |
| 举办地点 | | 应授学分 | | 实授学分 | |
| 20 年举办起止日期 | 年 月 日—— 年 月 日 | 举办期限 | 天 |
| 拟招学员人数 | | 举办地点 | | 拟授学分 | |
| 教学对象 | |
| 反馈项目执行情况（若已反馈在方块内打“∨”） | □1.执行项目情况总结 □4.文字或声像教材
□2.考试、考核 □5.项目日程表
□3.省级项目执行情况汇报表 |
| 县、市继续医学教育委员会或卫生局、州直卫生单位意见 |
盖章 年 月 日 |
| 德宏州继续医学教育委员会学科组审查意见 |
签字 年 月 日 |
德宏州继续医学教育委员会审批
意见 |
盖章 年 月 日 |
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