【提问】患者28岁女性，

4年前孕40天、药流后一直未怀孕，多次在江苏省第一人民医院生殖中心给予宫内人工受精，第一次自然宫内人工受精，第2次肌注促绒毛性腺激素500u，第2次肌注促绒毛性腺激素1000u,3次卵泡均20mm，均未排出

1：请问为什么卵泡排不出？

2:请问下一步怎样治疗？

3：请问有什么样好的建议？

4：哪里医院比较专业？

【回答】学员jys0007，您好！您的问题答复如下：

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卵泡能发育成熟但排出障碍，其发生机制未明，目前较多的设想是中枢内分泌紊乱；局部障碍；高PRL血症；酶或激酶不足或缺陷导致卵泡液凝集；其他如药物因素及心因性因素等。

1、中枢内分泌紊乱。排卵是一个复杂的由多种激素协同作用完成的过程。中枢内分泌紊乱时可直接影响卵泡的生长发育及排卵的发生，有研究表明，排卵过程由LH／FSH的峰状分泌所激发，主要由LH所激发。当各种原因所致中枢内分泌紊乱，LH峰状分泌水平不够，LH的分泌量达不到阂值时，无法激发导致卵泡壁被消化和破裂的生物化学和组织学变化，但却可导致减数分裂的再启动和卵泡细胞黄素化、分泌孕酮而出现卵泡未排而孕酮升高的“伪排卵”现象。但也有研究报道LUFS与LH水平无关。尚有研究报道LUFS时LH的作用系LH受体量下降所致。

2 、局部障碍。子宫内膜异位症；盆腔炎等可造成盆腔黏连而导致卵泡不破裂无排卵，但内源性LH可促使卵泡细胞黄素化。有研究表明：卵巢手术后发生，主要与卵巢表面稀疏的膜样黏连有关。此外，卵巢炎甚至亚临床的卵巢炎也是造成卵巢被皮增厚而导致LUFS发生的局部因素。

3、酶或激酶不足或缺陷或前列腺素缺乏。酶的产生也是LH与FSH作用的结果，LH不足影响CAMP增加，从而使卵巢内纤维蛋白和纤溶酶原激活剂活性低下，可使排卵前卵泡细胞上的纤溶酶原活性降低，影响纤维蛋白的溶解和滤泡壁的自身作用。蛋白溶解酶也对卵泡破裂起作用，当这些酶缺乏即抑制卵泡排卵。

4、高PRL血症。PRL影响促性腺激素释放激素（GnRH）的释放，使血LH下降。飘L可改变E2对LH的正反馈调节作用。此外，PRL还可抑制卵巢分泌E2、P，并降低卵巢对GnRH的反应，使排卵不能发生。

5、药物等外部因素作用。药物促排卵或超促徘卵周期中，该综合征的发生率明显高过自然周期，表明在促排卵过程中卵泡的发育及成熟程度与自然周期不完全相同。如克罗米酚（CC）可使本综合征明显增加，据认为是CC等药物可导致卵巢基质及卵泡黄体化所致。 6、精神心理因素。亦有人认为与精神心理因素有关，长期不孕妇女处于紧张和不断的应激状态中，造成血中催乳素水平反复出现小峰值而影响排卵。 因为发生机制尚不十分明了，故我中心多针对其LH峰异常、PRL过高、PG缺乏、合并盆腔炎及子宫内膜异位等。采用相应药物促排卵治疗、手术治疗（卵泡穿刺术）及精神心理治疗等。其中促排卵疗法占主导地位，促排卵药物正确恰当地使用不仅是治疗的关键，也是患者妊娠的基础。

建议先查明原因，再讨论治疗问题。

【追问】查脑垂体CT未见异常

性腺激素6项均正常

请问还需要那些检查？

【回答】学员jys0007，您好！您的问题答复如下：

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【追问】有一侧输卵管通而不畅，月经正常

【回答】 学员jys0007，您好！您的问题答复如下：

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输卵管通而不畅的原因：造成输卵管通而不畅或功能障碍的原因主要是急、慢性输卵管炎症。输卵管炎，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管通而不畅的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔未全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床从而引起宫外孕的发生。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵近端堵塞或通而不畅或输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，造成输卵管通而不畅。输卵管炎还可由于输卵管周围器官或组织炎症而继发，尤其是在输卵管伞部或卵巢周围形成炎症粘连，使输卵管伞部部分梗阻，甚至不能将排出的卵细胞吸入输卵管内与精子相遇导致不孕。因此，曾患有附件炎、化脓性阑尾炎、结核性腹膜炎、肺结核、子宫内膜异位症的患者，有过不全流产、药物流产、人工流产术后发烧、腹痛和产褥感染的患者，淋病等性病患者以及有输卵管畸形的患者，均有可能导致输卵管通而不畅。

输卵管通而不畅的治疗：对于壶腹部，伞端的通而不畅目前医疗上还没有什么比较理想的治疗方法，如果输卵管伞端粘连的话可以在腹腔镜下或开腹做造口及分离周围粘连，如果是远端轻度通而不畅，我们的经验是不主张采取过多的治疗，这是因为轻度通而不畅说明病变比较轻，治疗的目的是使病变程度更轻一些，但是目前的很多真对输卵管远端通而不畅的治疗方法都有一定的损伤很可能治疗后还不如不治疗，有的医院主张腹腔镜治疗，我们认为不适合，因为腹腔镜有创伤，而且腹腔镜术中的止血分离主要是电凝灼烧,这都可能使输卵管组织遭到破坏，引起新的炎症，造成输卵管伞端粘连。也有的医院建议做介入，根据我们的经验介入只对输卵管近端有效对于远端的堵塞或通而不畅是没有什么作用的，输卵管介入用的只是一根极细的导丝直径1mm左右所以用这么细的一根丝来疏通这么粗的管腔是不现实的，而且壶腹部肌层比较薄，黏膜血管丰富，做介入容易穿孔，容易出血。三是壶腹部走形迂曲而导丝是直的无法适应输卵管壶腹部的局部解剖特点所以不适合做介入复通。

目前唯一能采取的真对输卵管远端通而不畅的方法是输卵管通水，不过效果并不理想。通水有普通通水和X光直视下选择性插管通水或者宫腔镜下通水等。利用水压的力量分离输卵管的粘连使输卵管更通畅，减少宫外孕的发生，只能说起到减少的作用不能完全避免，输卵管远端的特殊解剖结构注定了这里没有什么方法来很好的解决。 普通通水就是我们平时用的常规输卵管通液，这种方法的水压的力量比较小，对远端通而不畅的疗效甚微，由于普通通水是盲通看不到液体在输卵管内的具体充盈状况，所以无法预知通液后的通畅情况，而且有增加感染的机会，不宜多做，其优点是操作简便，费用低廉。

经X线直视下的通液，也就是选择性输卵管锸管造影，在X光下将导管插入输卵管管内，然后注药这个力量很大，也叫高压注药，由于是通过X线下直视操作能清楚的了解插管通液后输卵管的通畅程度并能拍片观查，所以可以随意拿握注液压力及速度，但是缺点是费用较高2000元，其治疗效果也不是很理想。

宫腔镜下通液，其治疗方法是将导管插入输卵管管口，注药，其通液力量大于普通通水但术中看不到输卵管的管腔，无法了解术中及术后的治疗情况，无法掌握术中注液压力及速度。从而无法达到预想效果,医疗上不主张应用.

我们对于这样远端的通而不畅主张试孕1－2年，不孕的话建议试管婴儿治疗,一但受孕要高度警惕宫外孕的发生。

另外也有些医院让患者做理疗，微波，灌肠，服用中药，这些治疗对输卵管的炎症有一定的作用，但是对于已经造成的输卵管腔内部分粘连是没有什么用的，因此不主张采用。另输管镜就目前技术原因对输卵管远端通而不畅亦无治疗意义

★问题所属科目：临床执业助理医师---女性生殖系统