【提问】内生殖器解剖及功能。骨盆测量颈线如何记忆

【回答】答复：

内生殖器官女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者合称为子宫附件。

（一）阴道

阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁长7～9cm.与膀胱和尿道相邻；后壁长l0～12cm，与直肠贴近。上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腹腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。

阴道表面有纵行的皱褶柱及与之垂直的横嵴，使阴道壁有较大的伸缩性。阴道壁由弹力纤维、肌层和粘膜组成。阴道粘膜为复层鳞状上皮，无腺体，受性激素影响而有周期性变化。幼女或绝经后阴道粘膜变薄，皱褶少，伸缩性差，局部抵抗力差，容易受感染。阴道肌层由外纵及内环形的两层平滑肌构成，肌层外覆纤维组织膜，其弹力纤维成份多于平滑肌纤维。阴道壁富于静脉丛，受创伤后易出血或形成血肿。

（二）子宫

子宫形似倒梨形，为空腔器官，是胚胎生长发育的场所。子宫长7～8cm，宽4～5cm.厚2～3cm，宫腔容量约5m[.子宫分为宫体及宫颈两部分。子宫体顶部称宫底部。宫底两侧为宫角，与输卵管相通。宫体与宫颈相连部较狭小。称子宫峡部，在非孕期长约1cm.宫体与宫颈之比，婴儿期为1：2，或年期为2：1.

1.子宫解剖组织学子宫可分为宫体和官颈，两者组织结构不同。

（1）宫体：由浆膜层，肌层与子宫内膜层构成。

1）浆膜层：为覆盖宫体的盆腔腹膜，与肌层紧连不能分离。在子宫峡部处，两者结合较松弛，腹膜向前反折覆盖膀胱底部，形成膀胱子宫陷凹，反折处腹膜称膀胱子宫返折腹膜。在子宫后面，宫体浆膜层向下延伸，覆盖宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（亦称道格拉斯陷凹）。

2）肌层：由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成。非孕时厚约0.8cm.子宫体肌层可分3层：①外层：肌纤维纵行排列，较薄，是子宫收缩的起始点；②中层：占肌层大部分，呈交叉排列，在血管周围形成"8"形围绕血管；③内层：肌纤维环行排列，其痉挛性收缩可导致子宫收缩环形成。宫体肌层内有血管穿行，肌纤维收缩可压迫血管，能有效地制止血管出血。

3）子宫内膜层：子宫内膜与肌层直接相贴。其间没有内膜下层组织。内膜可分3层：致密层，海绵层及基底层。致密层与海绵层对性激素敏感，在卵巢激素影响下发生周期性变化，又称功能层。基底层紧贴肌层，对卵巢激素不敏感。无周期性变化。

（2）宫颈：宫颈上端与子宫峡部相连。因解剖上狭窄，又称解剖学内口。在其稍下方处，宫腔内膜开始转变为宫颈粘膜，称组织学内口。宫颈腔呈梭形，称子宫颈管（cervical canal），未生育女性宫颈管长为2.5～3cm.官颈管内的粘膜呈纵行皱襞。颈管下端为宫颈外口，未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇因分娩影响，宫颈外口可见大小不等的横裂，分为前唇及后唇。宫颈下端伸人阴道内的部分称宫颈阴道部，阴道以上的部分称宫颈阴道上部。

宫颈主要由结缔组织构成，含少量弹力纤维及平滑肌。宫颈管粘膜为单层高柱状上皮，粘膜层腺体可分泌碱性粘液，形成宫颈管内粘液栓，堵于宫颈外口。宫颈粘膜受卵巢激素影响发生周期性变化。宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。

2.子宫韧带主要由结缔组织增厚而成，有的含平滑肌，具有维持子宫位置的功能。子宫韧带共有4对。 （1）阔韧带：子宫两侧翼形腹膜皱褶。起自子宫侧浆膜层，止于两侧盆壁；上缘游离，下端与盆底腹膜相连。阔韧带由前后两叶腹膜及其间的结缔组织构成，疏松，易分离。阔韧带上缘腹膜向上延伸，内2／3包绕部分输卵管，形成输卵管系膜；外l／3包绕卵巢血管，形成骨盐漏斗韧带（infundibulo pelvic ligament），又称卵巢悬韧带（suspen sory ligament）。阔韧带内有丰富的血管、神经及淋巴管，统称为子宫旁组织，阔韧带下部还含有子宫动静脉，其他韧带及输尿管。

（2）圆韧带：圆形条状韧带，长12—14cm.起自双侧子宫角的前面，穿行于阔韧带与腹股沟内，止于大阴唇前端。圆韧带由结缔组织与平滑肌组成，其肌纤维与子宫肌纤维连接，可使子宫底维持在前倾位置。

（3）主韧带：位于阔韧带下部，横行于宫颈阴道上部与子宫体下部侧缘达盆壁之间。又称宫颈横韧带。由结缔组织及少量肌纤维组成，与宫颈紧密相连，起固定宫颈的作用。子宫血管及输尿管下段穿越此韧带。

（4）宫骶韧带：从宫颈后面上部两侧起（相当于子宫峡部水平），绕过直肠而终于第2～3骶椎前面的筋膜内，由结缔组织及平滑肌纤维组织组成，外有腹膜遮盖。短厚坚韧，牵引宫颈向后、向上，维持子宫于前倾位置。

由于上述4对子宫韧带的牵拉与盆底组织的支托作用，使子宫维持在轻度前倾前屈位。

（三）输卵管

输卵管为卵子与精子结合场所及运送受精卵的管道。

1.形态 自两侧子宫角向外伸展的管道，长8—14cm.输卵管内侧与官角相连，走行于输卵管系膜上端，外侧1～1.5cm（伞部）游离。根据形态不同，输卵管分为4部分：①间质部（interstitial portion）：潜行于子宫壁内的部分，短而腔窄，长约lcm；②峡部（isthmic por- tion）：紧接间质部外侧，长2～3cm，管腔直径约2mm；③壶腹部（ampulla）：峡部外侧，长5～8cm，管腔直径6～8ram④伞部（fimbria）：输卵管的最外侧端，游离，开口于腹腔，管口为许多须状组织，呈伞状，故名伞部。伞部长短不一，常为1～1.5cm，有"拾卵"作用。

2.解剖组织学由浆膜层、肌层及粘膜层组成。

（1）浆膜层：即阔韧带上缘腹膜延伸包绕输卵管而成。

（2）肌层：为平滑肌，分外、中及内3层。外层纵行排列；中层环行，与环绕输卵管的血管平行；内层又称固有层，从问质部向外伸展lcm后，内层便呈螺旋状。肌层有节奏地收缩可引起输卵管由远端向近端的蠕动。

（3）粘膜层：由单层高柱状上皮组成。粘膜上皮可分纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞。4种细胞具有不同的功能：纤毛细胞的纤毛摆动有助于输送卵子；无纤毛细胞可分泌对碘酸一雪夫反应（PAS）阳性的物质（糖原或中性粘多糖），又称分泌细胞；楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞又称游走细胞，为上皮的储备细胞。

输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受卵巢激素影响，有周期性变化。

（四）卵巢

卵巢是产生与排出卵子，并分泌甾体激素的性器官。

1.形态呈扁椭圆形，位于输卵管的后下方。以卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位称卵巢门，卵巢血管与神经由此出入卵巢。卵巢的内侧（子宫端）以卵巢固有韧带与子宫相连，外侧（盆壁端）以卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）与盆壁相连。青春期以前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，表面呈灰白色。体积随年龄不同而变异较大，生殖年龄妇女卵巢约4cmX 3cmXlcm大小，重5～69，绝经后卵巢逐渐萎缩变小变硬。

2.解剖组织学卵巢的表面无腹膜覆盖。卵巢表层为单层立方上皮即生发上皮，其下为一层纤维组织，称卵巢白膜。白膜下的卵巢组织，分皮质与髓质两部分，外层为皮质，其中含有数以万计的始基卵泡和发育程度不同的囊状卵泡，年龄越大，卵泡数越少，皮质层也变薄；髓质是卵巢的中心部，无卵泡，与卵巢门相连，含有疏松的结缔组织与丰富的血管与神经，并有少量平滑肌纤维与卵巢韧带相连接。

骨产道检查：包括骨盆外测量及骨盆内测量。产前检查应常规进行骨盆外测量，以间接了解骨盆的大小及形态。常测量以下径线：

髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm；

髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25—28cm.

骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm，第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝（Michaelis rhomboid）的上角。此径线可间接推测骨盆人口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线，骶耻外径与骨质厚薄相关，EC减去l／2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆人口前后径值。

坐骨结节间径或称出口横径，孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm；也可用检查者的手拳测量，若能容纳成人横置手拳，即属正常。

出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手食指伸人孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径的中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测出后矢状径长度，正常值为8～9cm.若出口后矢状径值不小，可弥补坐骨结节间径值稍小。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。

耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置于耻骨弓下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度为耻骨弓角度。正常值为90.，小于80.为不正常。此角度可以间接预测骨盆出口横径的宽度。

骨盆内测量：①对角径：耻骨联合下缘至骶岬卜缘中点的距离，正常值为l2.5～13cN；此值减去1.5～2.0cm为骨盆人朋前后径长度，又称真结合径。方法为在孕24～36周时，检查者将一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手食指固定标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖到此接触点距离为对角径。如果测量时中指尖触不到骶岬上缘表示对角径>12.5cm；②坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm.方法为一手食、中指放人阴道内，触摸两侧坐骨棘，估计其间距离，乜可用中骨盆测量器测量，数值较准确；③坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3指（5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。

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★问题所属科目：临床执业助理医师---妇产科学