【提问】A和B怎么区别啊?

【回答】答复：急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性肝炎

1、急性重型肝炎(急重肝)：相当于国外报道的暴发性肝炎或暴发性肝功衰竭。急重肝系指因肝细胞功能损害在起病10天以内出现肝性脑病，严重凝血机制障碍，具有起病急、预后差、病死率高等特点。

2、亚急性重型肝炎(亚重肝)：系指起病10天以上迅速出现重型肝炎的临床表现。

3、慢性肝炎：

目前慢性肝炎依据临床表现分为

轻（ALT轻度升高）、

中（ALT和AST反复持续升高，但很少超过500U/L）、

重型（ALT和AST反复持续升高，并伴有以下一项者：ALB≤32 g/L，胆红素>85.5umol/L，凝血酶原活动度60%-40%，胆碱脂酶<2500U/L）。其常见的症状体征逐渐加重。

【追问】此题应选什么?

【回答】答复：亚急性重型肝炎

35岁患者，巩膜皮肤黄染20余天，伴恶心腹胀，食欲不振，尿如浓茶样。查体：神志清，深度黄疸，注射部位可见瘀斑，慢性肝病征(一)，鼓肠，腹水征(+)，肝右肋下触及l．0cm，脾侧卧未及，ALT300U／L，胆红素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶时间24秒(对照l2秒)，AFP 80ng/ml

虽然一部分肝癌患者AFP可不升高，在本题中还是首先考虑为急性肝炎。

患者在起病10以上出现的急性重症表现，故本题应选B。

【追问】为何不是D.淤胆型肝炎

【回答】答复:

1、急性重型肝炎(急重肝)：相当于国外报道的暴发性肝炎或暴发性肝功衰竭。急重肝系指因肝细胞功能损害在起病10天以内出现肝性脑病，严重凝血机制障碍，具有起病急、预后差、病死率高等特点。

2、亚急性重型肝炎(亚重肝)：系指起病10天以上迅速出现重型肝炎的临床表现。

3、慢性肝炎：

目前慢性肝炎依据临床表现分为

轻（ALT轻度升高）、

中（ALT和AST反复持续升高，但很少超过500U/L）、

重型（ALT和AST反复持续升高，并伴有以下一项者：ALB≤32 g/L，胆红素>85.5umol/L，凝血酶原活动度60%-40%，胆碱脂酶<2500U/L）。其常见的症状体征逐渐加重。

4,淤胆型肝炎指各种原因(包括各型肝炎病毒、药物、内分泌、自身免疫性疾病等)引起的肝内胆红素结合与排泄障碍，而导致黄疸持久不退或进行性加深，因此淤胆是一种病因诸多、发病机理复杂的综合征，而不是单独疾病。

西医病因

病毒性肝炎发生肝内胆汁淤积的原因是多方面的。

肝内胆管损伤：感染肝炎病毒、发生肝内炎症，特别是汇管区的严重炎症使肝内毛细胆管、小胆管、胆小管连接部位、赫氏管、叶间胆小管等受压；或胆汁在这些胆管中积留日久而形成胆栓，均可影响胆汁排泄；如果高胆红素血症(T Bil＞171μmo1/L)持续时间过长，肝细胞有大量Bi1，特别是非结合性Bil(D Bil)沉积，可抑制Bil结合所需之葡萄糖醛酸转换酶和微粒体催化酶等酶的活性，而导致Bil结合障碍，Bil结合与排泄障碍均可发生胆汁淤积。此外，在急性或慢性病毒性肝炎、肝硬化淤胆型的病人常有胆汁淤积因子(cholestatic factor，CF)产生，内毒素血症、胆管黏膜分泌的血栓素B2(TXB2)大量增长以及用激素治疗，肝脏微循环障碍，超微结构的破坏均可使胆汁淤积的黄疸进一步加重，所以胆汁淤积的病因非常复杂。

诊 断：淤胆型肝炎的诊断，根据临床症状、体征和生化指标，诊断并不困难。以下几点可作为诊断依据。

(1)随着黄疸加深，全身及消化道症状改善。

(2) PA＜60%(或更低)用维生素K1治疗5～7天能得到纠正。

(3) T/D Bil比例(PP)＜60%(或更低)，用酶激活剂治疗1～2周可以升至60%以上，并且PA、PP呈同步改善。

(4)很少有早期出现酶疸分离。

(5)虽有一过性血氨升高，但通便后可降至正常。

(6)可以有腹水，但在中等量以下，并可自行消退。

症 状：全身症状轻，食欲好，有较明显的黄疸，大便色浅或灰白，尿黄，约70%的病人有皮肤瘙痒，其中有1/3的病人为严重瘙痒；抓后有出血点，甚至因奇痒而影响睡眠。

体 征：

有较明显的黄疸，大便色浅或灰白，尿黄，约70%的病人有皮肤瘙痒，其中有1/3的病人为严重瘙痒；抓后有出血点，甚至因奇痒而影响睡眠。

影象诊断：B型超声： B型超声尤其是彩超的基本特点是观察肝内外扩张的胆管。如总胆管下端梗阻则肝外胆管扩张，直径＞0.6cm，可见平行管征(扩张的胆管与门静脉或其分支相平行)以及胆囊扩大，若肝门附近梗阻则肝内小胆管扩张。肝外梗阻的另一点是肝内胆管形态改变，扩张了的胆管呈树叉状，有时可呈“星状结构”。肝外胆管扩张日超发现率为90%，在黄疸出现前即可见到肝内胆管扩张。但是也有假阴性。本院曾收治经手术证实的肝外梗阻性黄疸，血清胆红素均>340μmo1/L，多次行B超检查均未发现肝内胆管扩张。因此B型超声不能作为鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸的唯一手段，还需借助其它方法。

实验室诊断：

1. ALT急性淤胆型肝炎早期类似于普通急性黄疸型肝炎， 65%的病例ALT值常在500U/L以上。但应注意以下两点。

(1)酶疸分离：淤胆型肝炎病程2～3周后随着黄疸加深，ALT下降，有64%的病例出现酶疸分离，肝外梗阻性黄疸和重型肝炎也可出现酶疸分离，因此酶疸分离对三种黄疸没有鉴别意义。

(2) ALT值：肝外梗阻性黄疸有少数病例早期ALT可达500U/L以上，这是因为在梗阻早期胆道内压升高， 胆汁酸对肝细胞的刺激而有一过性高酶表现；相反，淤胆型肝炎在病程第2～3周后ALT很快降至500U/L以下乃至正常，因此对ALT值应结合病程考虑其临床意义，不可根据一次结果作结论。

2.碱性磷酸酶(AKP) 淤胆型肝炎由于肝内胆道内压升高、胆酸的刺激，肝细胞合成AKP亢进，故可有AKP升高；但淤胆型肝炎胆道内压升高不如肝外梗阻性黄疸明显，因此AKP值低于肝外梗阻性黄疸。淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸AKP升高率分别为83.05%及95.92%；但淤胆型肝炎AKP值为4.10～19.3(平均7.82士3.21)布氏单位，肝外梗阻性黄疸为4.38～41.6(平均：16.30士8.49)布氏单位)，t=6.53，有显著性差异。若有AKP明显升高应多考虑为肝外梗阻性黄疸。

3.5’-核苷酸酶(5’-NT)5’-NT由胆道系统排泄，梗阻性黄疸时5’-NT升高。淤胆型肝炎5’-NT阳性率为36.17%、肝外梗阻性黄疸时为94.44%，χ=15.46，P＜0.01；两者5’-NT的平均值分别为26.45士12.96及118.70士80.60m-IU，P＜0.01。

4. γ-GT 以γ-GT 作为胆汁淤积的指示酶，不如AKP、亮氨酸氨肽酶更为恰当；但因γ-GT由胆道排泄，梗阻性黄疸时可以升高，而且肝外梗阻性黄疸比淤胆型肝炎明显。淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸γ-GT 的阳性率分别为78.O及97. 44%，χ=5.53，P＜0.05；两组病例的平均值分别为141.58士141.16及494.20士257.76U%，P＜0.01。

5.脂蛋白X(Lp-X) Lp-X对淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸的鉴别有较重要的价值。检测经解剖学证实的280例淤胆型肝炎患者， Lp-X阳性率为98%，无胆汁淤积的277例中阳性率仅3%。肝外梗阻性黄疸Lp-X阳性率为82.5%，淤胆型肝炎仅11%。定量测定淤胆型肝炎平均为23mg%，肝外梗阻性黄疸平均为158mg%。可见定量测定有助于鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸。但原发性胆汁性肝硬化Lp-X值可达600～1783mg%，最高达5360mg%。所以在考虑鉴别诊断时必须结合临床及(或)组织学。随诊观察：肝外梗阻性黄疸，当原因未解除时， Lp-X的浓度随着病程延长而逐渐上升，而淤胆型肝炎则随着病程延长而下降。分别测定Lp - X1、Lp-X2，淤胆型肝炎时血浆中大部分为Lp-X1，而肝外梗阻性黄疸Lp-X2于早期出现，其后逐渐以Lp-X1为主。

1.血沉 血沉增快是淤胆型肝炎和肝外梗阻性黄疸的特点之一，尤其肝外梗阻性黄疸更为明显。淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸的血沉增快率分别为52.94及83.33，χ＝6.19，P＜0.01；血沉平均值淤胆型肝炎、肝外梗阻性黄疸分别为31.0士12. 88及59.27士30.44mm/小时， P＜0.01。

2.血浆氨基酸分析 实验动物或临床病人均证实血浆氨基酸分析对鉴别淤胆型肝炎与肝外梗阻性黄疸有实用价值，经手术证实的肝外梗阻性黄疸病人血浆氨基酸谱基本正常，经组织学证实的淤胆型肝炎病人，除支链氨基酸外其它所有氨基酸都有显著升高。

【追问】ALT300U／L，胆红素定量300μmol／L说明什么

【回答】答复：ALT正常是0-40，升高提示有肝细胞损伤（常见的病因有肝炎等）。胆红素升高的原因很多，肝损害是其中一项，需要进一步明确，

【追问】AFP 80ng/ml

在这里说明什么问题,不懂,谢!

【回答】答复：原发性肝细胞癌患者血清中AFP（甲胎蛋白）明显升高，阳性率为67.8%-74.4%。约有50%的患者AFP＞300μg/L，但也有18%的肝癌患者AFP不升高。本题中甲胎蛋白没有升高。

【追问】凝血时间???[color=White]文字[/color][img]emot/em1.gif[/img][img]emot/em1.

【回答】答复：

您好，凝血时间指离休静脉血与体外异物表面接触后，体内内源性凝血系统被激活，最后生成纤维蛋白而使血液凝固。

正常范围

玻璃管法：5～10min；

塑料管法：10～19min；

硅管法： 15～32min。

临床意义

凝血时间延长见于：

先天性凝血因子缺乏：如各型血友病；

获得性（后天性）凝血因子缺乏,如重症肝病、维生素K缺乏等；

纤溶蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；

血液循环中有抗凝物质：如有抗因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体、弥散性血管内凝血(DIC )早期肝素治疗时等。

凝血时间缩短见于：

高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；

血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等

【追问】D怎么排除？

【回答】答复：题中患者的临床表现符合重型肝炎，考虑为B。

淤胆型肝炎：除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，吞噬细胞肿胀并吞噬胆色素。门管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。（注：摘自传染病学。）。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸性肝炎，但自觉症状较轻。黄疸较深，持续3周以上。有皮肤瘙痒，大便色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。

【追问】为何不选C呢?? ALT300U／L，胆红素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶时间24秒(对照l2秒)

【回答】答复：您好！考虑本题目应该为07年辅导中的题目，我们的教务页无法查到，请您将还原考点练习题干列出，我们看后为您进行相应的解答。

【追问】题目中提到慢性肝病征 也符合慢性重型肝炎的临床表现啊 为什么不选C啊？

【回答】答复：

您好！

做题时一定要根据题意综合的进行分析，不要只看一个临床表现，因为在临床上很多病历都会出现一些相同的临床表现。就像此题，您只抓住一个“慢性肝病征(一)”那就很容易出错。祝您学习愉快！

慢性重型肝炎的诊断：

在慢性活动性肝炎和肝硬化基础上，由于多种因素可以发生肝组织较大面积坏死，临床上称"慢性重型肝炎"。

主要临床表现有：

①患者既往有慢性活动性肝炎病史，或即使无慢性肝炎症状体征及alt升高史，但有肝炎病毒血清学：诊断依据。

②高度乏力及严重消化道症状。

③血清胆红素迅速上升，大于171微摩／100毫升。

④有面色晦暗、肝掌、蜘蛛痔及肝脾肿大等慢性肝病体征。

⑤腹水出现早，量往往较多。

⑥白蛋白／球蛋白(a／g)倒置或y-球蛋白升高。

⑦酶胆分离现象明显。

⑧发生肝昏迷晚，多死于消化道出血及肾功能衰竭等。

⑨病情进展相对缓慢，凝血酶原活动度(pta)呈进行性下降。

【追问】请老师鉴别一下淤胆型肝炎和急性重型肝炎。淤胆型肝炎的特点是什么？？

【回答】答复：您好！

关于本知识点，请您简单了解一下即可：

病毒性肝炎类型中有一种类似急性黄疸型肝炎，但消化道自觉症状较轻，常常有肝肿大，皮肤明显瘙痒。肝功能化验胆红素明显增高，以直接胆红素为主，化验提示为梗阻性黄疸，如碱性磷酸酶（AKP），胆固醇等均可明显增高，但B超等检查能排除胆管、胆囊等肝外梗阻的存在，这种以肝细胞排泄胆红质的结构损害为主要原因的肝内梗阻性黄疸，并持续三周以上，临床上称为淤胆型肝炎。淤胆型肝炎虽然临床症状比较轻，但黄疸持续时间长。

【追问】35岁患者，巩膜皮肤黄染20余天，伴恶心腹胀，食欲不振，尿如浓茶样。查体：神志清，深度黄疸，注射部位可见瘀斑，慢性肝病征(一)，鼓肠，腹水征(+)，肝右肋下触及l．0cm，脾侧卧未及，ALT300U／L，胆红素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶时间24秒(对照l2秒)，AFP 80ng/ml

[副题干] 此患诊断应考虑

A.急性重型肝炎

B.亚急性重型肝炎

C.慢性重型肝炎

D.淤胆型肝炎

E.原发性肝癌

为何不选C呢？

【回答】答复：患者病史只有20余天，暂不考虑是慢性的。故不考虑是C。

【追问】ALT正常值是多少

【回答】答复：

ALT正常值：小于40U/L

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）