【提问】一周前发烧38度，打退烧针用复方安比林可霉素地塞米松，第三天又发烧又连续输液三天，血常规检查正常，我给他输三瓶液来比林一瓶，青霉素病毒唑地塞米松一瓶，双黄连30毫升一瓶。药性过后还是发烧，精神很好，有烧的时候食欲不震。无上感症状，无其它不适感。请老师帮助我解决这个问题。

【回答】答复:

发热问题是临床上一个比较棘手的问题,涉及到许多系统的鉴别诊断.对于您遇到的这个病人,我们应该收入院观察

长期发热的病因诊断方法

（一）感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因

不明原因长期发热(ＦＵＯ),其定义为发热持续>=3周以上,体温≥38 5℃,经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者。ＦＵＯ的原因复杂,但可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。

感染仍是ＦＵＯ最常见、最重要的原因。根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示,感染性疾病占ＦＵＯ病因的52.7%,其中细菌性感染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等,而结核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外结核居多(占结核病的2/3);其次ＣＭＶ病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和ＨＩＶ、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为ＦＵＯ,值得注意。

（二）可致发热的血液病

发热待查是临床上常见且棘手的难题。某些血液病本身可致发热,应予重视。

1 溶血性贫血

溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等)有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39℃以上)、寒战、大汗等。

2 恶性组织细胞增生症(恶组)

该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。

3 反应性噬血细胞综合征

该病致发热与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。控制感染,则控制发热。

4 淋巴瘤

淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病理查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。

5 急性非淋巴细胞白血病Ｍ7型

该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨核细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。

6 出血性疾病

各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。

7 嗜酸粒细胞增多症

良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好

8 骨髓坏死

无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发热很难控制。多预后不良。

9 血液病治疗相关性发热

恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。

10 血液病合并感染性发热

很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。

总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。

长期发热的病因诊断方法

（三）恶性肿瘤与发热

恶性肿瘤病人ＦＵＯ见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(ｉｍｍｕｎｏ－ｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄ－ｈｏｓｔ)或免疫抑制所引发的机会感染所引起的ＦＵＯ。

（四）结缔组织病长期发热的诊断

发热是内科疾病常见的临床症状之一。在各种疾病中,发热可有多种表现形式,如持续高热、持续低热、间歇发热等。发热的原因则更为众多,常见的有感染性疾病、恶性肿瘤、血液病、内分泌病、风湿性疾病等。遇见发热病人时,寻找引起发热的原因是非常重要的,只有明确其原因之后才能给予有的放矢的治疗。凡是呈现发热的临床表现而原因不明时,应该想到结缔组织病的可能性。

★问题所属科目：临床执业助理医师---儿科学