【手术步骤】1. 普通类型伤的处理

（1）头皮切口：以射入口为中心做“S”形切口或梭形切口。过去曾经使用的三叉形（tripod）切口由于皮瓣尖端常发生坏死，创口愈合不佳，现已很少使用。射入口在面、眶或前额部，或金属异物抵达对侧大脑半球表面或同侧半球远隔部位时，由于需做骨瓣开颅，故多采用皮瓣切口，但有些作者对射入口经额、顶、颞部的盲管伤亦主张以射入口为中心做皮瓣切口。射入口头皮缺损大、缝合困难、脑外露时，可采用转移皮瓣，并设计切口。头皮创缘切除一窄条，以便缝合时不致发生困难。

（2）颅骨处理：一般多采用从射入口的颅骨洞形骨折处以咬骨钳向周围扩大的颅骨切除术（craniectomy）或称骨窗开颅的方法，形成4～6cm直径的骨窗可以满足脑清创的需要，切除骨质到显露正常硬脑膜约1cm处。

如射入口经面、眶或前额部，或摘除抵达对侧大脑半球或同侧半球远隔部位的大型金属异物时，为了避免造成大块颅骨缺损，可行骨瓣开颅。近年来，一些作者的报道中，有采用以射入口洞形骨折为中心做骨瓣开颅行脑清创的趋势。

（3）硬脑膜切开：硬脑膜的入口破损缘以剪刀稍加修剪即可，然后纵行剪开，再以缝线穿过两侧边缘向外牵开，显露射入口脑区；如行骨瓣开颅时，瓣状切开硬脑膜并翻向与骨瓣相反的方向，准备进入脑内清创。

（4）脑清创：脑射入口扩大切开时要避开脑重要功能区，以脑压板轻轻沿脑伤道向两侧牵开，注意追踪脑伤道的走行，切忌造成假道而将实际伤道遗漏，这不仅增加脑损伤，清创也难以彻底。脑伤道近侧段分散的碎骨片，医学教|育网搜集整理如碎裂的小弹片、头发、头皮碎块、帽子碎片以及泥沙等均应一一摘除，摘除骨片的数量、大小、形状和位置应与颅骨平片仔细核对，如有遗留，可用手指轻轻触摸伤道，借手指有辨识不同组织的敏感功能，对寻找伤道邻近的骨片或弹片很有帮助。Weaver提出在手术台旁摄颅骨正、侧位片，能发现遗留骨片的数量和位置，争取完全摘除。对近侧伤道存留的一些大小弹片，亦可借磁棒吸出。摘除的骨片和弹片应留作细菌培养。脑深部存留的1cm以下的小弹片或单个碎骨片不易发生感染，寻找中又可增加损伤，得不偿失，多不主张摘除。对长1cm以上的大型弹片或枪弹弹丸，引起颅内感染的机会较大，且多存留在脑深部或远隔部位，如在清创同时再另行开颅，伤员多难耐受，最好在清创后数周伤情稳定时再次开颅或经立体定向手术予以摘除（参见“立体定向脑内金属异物摘除术”）。脑伤道内异物清除过程中和清除后，应以大量生理盐水（可加抗生素）反复冲洗。Brandvold等（1990）提出少侵袭性清创（less aggressive approach）主要是：①用生理盐水反复冲洗脑伤道；②使用脑压板不过度牵拉；③吸引器头不直接接触脑实质。尽可能减少手术的损伤性。

脑伤道以双极电凝细致止血，如脑伤部松软或塌陷，有脑搏动，提示脑清创彻底，可以准备关颅。如由于脑肿胀关颅困难，在排除脑深部血肿或大量坏死脑组织后，可以扩大骨窗，剪开硬脑膜进行减压。

（5）创伤缝合：第二次世界大战时期，颅脑伤清创后，创伤是否缝合问题，意见有分歧。目前，由于专科治疗经验的积累，抗生素的发展，伤后数小时经神经外科手术队或医院完成彻底清创后，可以进行创伤缝合。但如条件受限，一线医院仅清除了伤道内血肿，而脑内碎骨片未清除或大多未清除，或伤后3d以上进行的脑清创，则手术后创伤不应缝合或仅做部分缝合。