脑血管重建术与围手术期脑血流监测都要检测什么？需要注意什么？医学教育网整理相关内容，希望对您有所帮助。
脑血管重建术是指采用手术方法重新建立脑的侧支循环通路，包括颅外 - 颅内动脉吻合术（extracranial-intracranial bypass，EC-IC bypass）等直接血管吻合技术，或头皮动脉 - 硬脑膜动脉 - 颞肌 - 脑皮质血管粘连成形术等间接建立脑血流等方法。其主要目的：（1）在主要颅内血管需要阻断时，起代偿作用，如颅内动脉瘤治疗中阻断载瘤动脉和颅底手术切除侵犯血管的肿瘤时；（2）重建已闭塞的血管，预防进一步发生缺血，常见于脑缺血和烟雾病（Moyamoya）病的治疗中。
颅外 - 颅内动脉吻合术通过微血管缝合技术将颅外血管与颅内血管吻合，重建颅内血管血流，有利于改善脑组织血供，是一项成熟的技术手段。该项技术的主要并发症是重建血管（桥血管）闭塞引起的脑缺血或过度灌注引起的脑出血。医学教/育网搜集整理术中早期发现桥血管吻合异常，有利于及时纠正、逆转脑缺血或过度灌注，提高手术疗效。既往人们主要依靠术中触诊及 I 临床表现来判断桥血管通畅性，无法做到功能监护，缺乏客观性。本文对围手术期脑血流监测的方法进行综述。
l. 单纯触诊法：单纯触诊法简单、易行，是目前应用最多的术中判断桥血管通畅性的指标。然而。该方法主观性强，缺乏统一的标准，受到手术医生经验等的影响。在一项 415 例 STA-MCA 搭桥手术用于颈动脉闭塞性疾病的研究中。260 例术后短期内复查 DSA，Sundt 等发现单纯术中触诊与 DSA 复查预测血管通畅性吻合率为 98%.然而，有研究认为术后短期复查 DSA，约 99% 桥血管通畅，因此即使上述研究证实二者的吻合率为 98%，亦无法评估单凭体格检查预测血管通畅性的价值。
2. 术中数字减影血管造影术（DSA）：DSA 可以清晰显示脑血管三维结构，广泛用于各种脑血管病的诊断与治疗，被视为脑血管成像的金标准。然而，DSA 仅能反映搭桥后桥血管形态学上的通畅性，无法评价搭桥后桥血管灌注区血流动力学状况。此外，术中 DSA 检查存在诸多缺陷：代价昂贵；需要配备专业的造影医生及设备；与手术体位有关的选择性导管置入技术难度增加；延长手术时间（15—45 min）；额外的创伤性检查增加手术风险；电离辐射。
3. 术中吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影：术中吲哚菁绿荧光血管造影技术是指术中通过静脉注射吲哚菁绿造影剂显像，通过荧光录像在荧光显微镜下观察血管的显影情况，可以提供实时动态的血流灌注与分布信息，早期发现脑血管结构及血流速度异常，进而避免长时间脑缺血的发生。与 DSA 技术相比：价格低廉、准确性高、操作简单、较少延长手术时间是其优点；然而，ICG 血管造影更侧重于提供形态学影像，血流动力学信息差。除此之外，该技术亦存在诸多不足：需要 ICG 专用配套的显微镜软硬件设备；组织穿透力差，需要尽可能完全暴露目标血管，易受周围脑组织、脑神经、血管、手术器械等的干扰；对于垂直于视野走行的血管显像效果差。ICG 造影剂本身有引起低血压、心律失常、过敏性休克等严重并发症的风险，影响了其在临床上的推广应用。
4. 超声多普勒技术：微血管多普勒（microvascularDoppler assessment）无创性检查技术，能显示血管结构，通过典型的血流信号图来反映血流方向，辅助判断血管通畅性，操作简单，较少延长手术时间，对脑血管痉挛高度敏感，能够早期发现脑血管狭窄。然而该技术不能显示微小血管（如穿通支血管）；不能三维显示脑血管结构，无法定量测定血流速度。亦有学者应用血管周围超声多普勒探头装置（ultrasonic perivascular flow probe device）辅助测量脑血流速度。通过探头和血管之间填充生理盐水等介质，不需要直接接触血管，创伤小。手术当中主要测定两次血流速度，cutflow 为移植血管（STA）自组织床游离后的最大血流速度；bypass flow 为搭桥手术完成后再次测量移植血管（sTA）的血流速度。CFI（bypass flow/cut flow）为术中判断血管通畅度的敏感指标。医学教/育网搜集整理通常以 CFI=O.5 作为判断血管通畅与否的临界值，CFI=l 表示桥血管完全通畅，术中通过计算 CFI 值町以辅助判断手术预后并指导手术操作，然而该技术亦无法监测灌注区组织微循环血流动力学状况。该技术可能存在较大误诊，这取决于操作者的熟练程度和技术水平。
5. 红外热成像技术：红外热成像技术通过接收红外辐射，对组织表面及热区温度进行检测、记录、成像，提供被检测区域的温度对比信息。医用红外热成像技术最先用于研究人体器官的表面温度，随着红外线技术的发展，术中温度血管成像（thermal artery imaging）得以实现。该技术既可以从形态学上显示皮层表面脑血管，又可通过测萤局部脑区的温度，间接监测灌注区血流动力学状况。与其他技术相比，具有不需要直接接触血管、无辐射、不需要造影剂等优点。该技术需要配备红外线摄像系统，对手术环境要求高，只能反映局部脑区的温度变化，无法判定吻合口通畅性，目前国内尚未见到应用于脑血管重建术的报道。临床疗效有待于进一步观察。
6. 术中神经电生理监测：神经电生理监测技术是术中脑皮质功能监护的经典方法，多篇文献报道体感诱发电位（ssEP）、运动诱发电位（MEP）用于脑动脉瘤等脑血管手术中早期预测脑缺血发作。然而，术中神经电生理监测具有操作费时费力，对麻醉与肌松深度要求高，术中干扰因素多，对脑血管痉挛敏感，短时间内重复刺激导致突触间递质耗竭而出现假阴性，刺激不当可诱发癫痫等缺点。除此之外，SSEP/MEP 监测只能反映特定血流灌注区的脑皮质神经元功能活动状况，无法直接判定吻合口通畅性和灌注区血流动力学状况。
7. 磁共振成像（MRI）：磁共振血管成像（MRA）可实现颅内外血管成像，对颅内动脉狭窄和闭塞有较高的准确性，可以在形态上显示血管的通畅性。磁共振弥散加权成像（diffusion—weighted imaging，DWI）的成像原理是水分子弥散受限。急性脑缺血时，神经细胞发生细胞毒性水肿，细胞膜钠钾泵功能失常，细胞外水进入细胞内，细胞内水增加，但其弥散受到细胞膜及细胞器的限制，导致缺血区的弥散系数下降，DWI 上表现为高信号。磁共振灌注加权成像（perfusion—weighted imaging，PWI）通过评价 CBV、CBF、MTT、TTP 及毛细血管通透性等参数，反应脑组织的微血管灌注分布及血流灌注情况，描述早期缺血性卒中患者脑血流低灌注区、梗塞区及缺血半暗带区，由此获得完整的早期卒中的诊断信息。与 DWl 技术相比，更侧蕈于灌注区血流动力学评估。二者联合应用，有助于评估灌注区血流动力学变化，超早期发现脑缺血并指导早期治疗。
磁共振对运动敏感的特性使得对体内流动液体的测量成为可能。Guppy 等应用 MR 相位对比成像技术（cinephase contrast MRI，cine PC-MRI）测定血流速度、MRA 成像技术辅助选择目标血管及扫描平面，有效的评估了颅内外血管血流动力学变化。该技术被美国 VasSol 公司引用后，研发出 NOVA（Non—invasive Optimal Vessel Analysis）商业软件，目前已广泛应用于临床血流动力学监测的各个领域：通过进行正常志愿者体检，得出颅内主要血管的正常血流速度范围；血管狭窄性病变的诊断及分期；通过研究手术及介入治疗前后脑血流动力学改变情况，规范手术适应证及选择合适的治疗策略；在复杂动脉瘤、脑血管狭窄、Moyamoya 病、AVF 搭桥手术中，通过手术前后评估血流动力学变化，判断脑血管搭桥手术疗效及预后。
8. 术中磁共振成像（iMRI）：Sutherland 等首先将 iMRI 技术应用于前交通动脉瘤夹闭术中，开创了术中 MRI 在脑血管手术中应用的先河。夹闭瘤体前后行 MRA 以显示脑血管结构，夹闭后弥散加权成像显示有无脑缺血。在该报道中，由于动脉瘤夹的伪影，无法清晰观察局部瘤体结构，只能靠观察远端分支的通畅性，判断瘤体夹闭是否完全，以及有否误夹正常血管。应用抗磁性材料的动脉瘤夹（如陶瓷等），减少顺磁性材料的伪影干扰有望实现直接观察瘤体夹闭情况。然而，该报道亦是应用 MRI 行单纯的脑血管结构成像，尚未做到灌注区脑血流动力学和神经功能监测。
9. 展望：术中实时 MRA、脑血流测定技术、PWI、DWI 等联合应用具有良好的临床前景。脑血管重建术通过改善供血、延长血管临时阻断时间、减轻原负荷血管的血流压力。医/学教育网搜集整理广泛应用于 Moyamoya 病、复杂颅内动脉瘤、脑缺血病变、颅底肿瘤等手术中。目前临床已有多种技术用于术中辅助判断血管通畅程度：术中 DSA、术中 ICG 成像、术中超声、术中红外热成像技术、术中神经电生理监测技术等。但均具有创伤大，准确度低，特异性差。无法实时、定量测定血液流速等缺点。血流动力学精确检测技术和术中脑功能实时监护是脑血管重建手术迸一步推广的关键。3.OT 超高场强 iMRl 系统有单应用于术中辅助治疗脑血管病手术。通过 MRA 实现 3D 脑血管成像，PC-MRI 定量测定桥血管血流速度及容量，DWI/PWI 联合应用监测局部脑区血流动力学变化，超早期发现脑缺血，结构上、功能上实时判断桥血管通畅性，定量监测局部脑区血流动力学变化，提高手术疗效。
