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肝胆病证--鼓胀的辨证论治是什么样的?

医学教育网2020-05-18 18:33
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肝胆病证--鼓胀的辨证论治是什么样的?快来跟小编看看自己有没有掌握吧!

一、辨证要点

本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次,标实者当辨气滞、血瘀,湿的偏盛,本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

二、治疗原则

标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之

法,同时配以疏肝健脾;本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾

法,同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施,补虚不忘实

泻实不忘虚。

三、证治分类

1.气滞湿阻证腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛舌苔薄白腻,脉弦。

证机概要:肝郁气滞,脾运不健

治 法:疏肝理气,运脾利湿。

饮食减少,食后胀甚,得嗳气,矢气稍减,小便短,湿浊中阻。

代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主,适用于胸胁闷胀疼痛较著者;后方以运脾利湿消胀为主,适用于腹胀,尿少,苔腻较著者。

常用药:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气;川芎、白芍养血和血;苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀;茯苓,猪苓利水渗湿。

胸脘痞闷,腹胀,噫气为快,气滞偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机;如尿少,腹胀,苔腻者,加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用;若神倦,便溏,舌质淡者,宜酌加党参,附片、干姜,川椒以温阳益气,健脾化湿;如兼胁下刺痛,舌紫,脉涩者,可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。

2.水湿困脾证 .腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困

倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。

证机概要:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。

治法:温中健脾,行气利水。

代表方:实脾饮加减。本方有振奋脾阳,温运水湿的作用之肿胀。

适用于脾阳不振,寒湿内盛

常用药:白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳,温化水湿;厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿;连皮茯苓、泽泻利水渗湿。浮肿较甚,小便短少,可加肉桂、.猪苓、车前子温阳化气,利水消肿;如兼胸闷咳喘,可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水,止咳平喘;如胁腹痛胀,可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络;如脘闷纳呆,神疲,便溏,下肢浮肿,可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。

3.水热蕴结证

腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。

证机概要:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。

治法:清热利湿,攻下逐水。

目,皮肤发黄,小便赤涩,大便

代表方:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿,行气利水作用,适用于湿热蕴结,脾气阻滞所致胀满;茵陈蒿汤清泄湿热,通便退黄,用于湿热黄疸。

常用药:茵陈、金钱草、山栀.黄柏清化湿热;苍术,厚朴、砂仁行气健脾化湿;大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。

热势较重,常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒;小便赤涩不利者,加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍;如腹部胀急殊甚i大便干结,可用舟车丸行气逐水,但其作用峻烈,不可过用。

4.瘀结水留证

脘腹坚满,青筋显露,胁下症结痛如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。

证机概要:肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留。

治法:活血化瘀,行气利水。

代表方:调营饮加减。本方活血化瘀,行气利水,适用于瘀血阻滞,水湿内停之肿胀。

常用药:当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结;大腹皮行气消胀;马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。

胁下症积肿大明显,可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎,或配合鳖甲煎丸内服,以化瘀消症;如病久体虚,气血不足,或攻逐之后,正气受损,宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血;如大便色黑,可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血;如病势恶化,大量吐血、下血,或出现神志昏迷等危象,当辨阴阳之衰脱而急救之。

下篇 各论第四章 肝胆病证. 299

5.阳虚水盛证腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急,面色苍黄,或呈咣白小便短少不利,舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力。证机概要:脾肾阳虚,不能温运,水湿内聚。治法:温补脾肾,化气利水。

脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮

代表方:附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成,有温阳健

脾,化气利水作用,适用于脾阳虚弱,水湿内停者;济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子,有温补肾气,利水消肿作用,适用于肾阳虚衰,水气不化者。

常用药:附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾;茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。 .

偏于脾阳虚弱,神疲乏力,少气懒言,纳少,便溏者,可加黄芪、山药、苡仁,扁豆益气健脾;偏于肾阳虚衰,面色苍白,怯寒肢冷,腰膝酸冷疼痛者,酌加肉桂、仙茅、仙灵脾

等,以温补肾阳。

6.阴虚水停证

腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥血,小便短少,舌质红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数。

证机概要:肝肾阴虚,津液失布,水湿内停。

治法:滋肾柔肝,养阴利水。

L,烦失眠,时或鼻衄,牙龈出

代表方:六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴,用于肾阴亏虚,腰酸,口干等症;后方养阴柔肝,用于阴虚肝郁,胁肋隐痛,内热烦躁,舌红苔少之症。

常用药:沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴;猪苓、茯苓,玉米须淡渗利湿。

低热,泽泻、津伤口千明显,可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津;如青筋显露,唇舌紫暗,小便短少,可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水;如腹胀甚,加枳壳、大腹皮以行气消胀;兼有潮热,烦躁,酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热;齿鼻衄血,加鲜茅根、藕节,仙鹤草之类以凉血止血;如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤,颧红,宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴

潜阳;湿热留恋不清,溲赤涩少,酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。

附:变证

鼓胀病后期,肝、脾、肾受损,水湿瘀热互结,正虚邪盛,危机四伏。若药食不当,或复感外邪,病情可迅速恶化,导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。

亚.大出血

骤然大量呕血,血色鲜红,大便下血,暗红或油黑。多属瘀热互结,热迫血溢,治宜清热凉血,活血止血,方用犀角地黄汤加参三七,仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后,气随血脱,阳气衰微,汗出如油,四肢厥冷,呼吸低弱,脉细微欲绝,治宜扶正固脱,益气摄血,方用大剂独参汤加山萸肉,并可与“血证”节互参。

子粉,每次吞服1.5—3克,每天1—2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3-6克,每日1次,清晨空腹温开水送下。控涎丹3-5克,清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末,芫花,甘遂,大戟等份,装胶囊,每服1.5—3克,用大枣煎汤调服,每日1次,清晨空腹服。以上攻逐药物,一般以2-3天为一疗程,必要时停3-5天后再用。临床使用注意事项:①中病即止:在使用过程中,药物剂量不可过大,攻逐时间不可过久,遵循“衰其大半而止”的原则,以免损伤脾胃,引起昏迷、出血之变。②严密观察:服药时必须严密观察病情,注意药后反应,加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者,即应停药,并做相应处理。③明确禁忌症:鼓胀日久,正虚体弱,或发热,黄疸日渐加深,或有消化道溃疡,曾并发消化道出血,或见出血倾向者,均不宜使用。

2.注意祛邪与扶正药物的配合:本病患者腹胀腹大,气、血、水壅塞,治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚,在使用行气、活血,利水、攻逐等法时,又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施等方法,扶助正气,调理脾胃,减少副作用,增强疗效。

3.鼓胀“阳虚易治,阴虚难凋”:水为阴邪,得阳则化,故阳虚患者使用温阳利水药物,腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀,温阳易伤阴,滋阴又助湿,治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之晶,如沙参、麦冬、楮实子、干地黄,芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等,以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外,在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝

或附子),既有助于通阳化气,又可防止滋腻太过。

4.腹水消退后仍须调治:经过治疗,腹水可能消退,但肝脾肾正气未复,畅,腹水仍然可能再起,此时必须抓紧时机,疏肝健脾,活血利水,培补正气,理,以巩固疗效。

气滞血络不进行善后调

5.鼓胀危重症宜中西医结合及时处理:肝硬化后期腹水明显,伴有上消化道大出血、重度黄疸或伴有感染,甚则肝昏迷者,病势重笃,应审察病情,配合有关西医抢救方法及时处理。

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