主诉是患者就诊时最直观反映其健康问题的部分,主要记录患者此次就医的主要原因和症状。在
中医执业医师实践技能中,主诉应当包含以下几个方面的信息:
首先,要明确患者的主诉症状,即患者自己感受到的最主要不适或疾病表现。例如,“头痛”、“咳嗽”等。
其次,需要记录这些症状出现的时间,包括起始时间、持续时间和变化情况。比如,“头痛已有一个月”,“咳嗽近一周加重”。
再次,描述症状的特点,如性质(疼痛是刺痛还是钝痛)、部位(疼痛的具体位置)、强度(轻微、中等或剧烈)以及伴随的症状(是否有恶心、呕吐等其他不适)。例如,“左侧胸部阵发性绞痛,伴有心慌、出汗”。
此外,还应关注患者对这些症状的自我处理情况及其效果,比如“自行服用止疼药后疼痛有所缓解”。
最后,简要说明此次就诊的原因,即为什么选择在此时来医院就诊。可能是因为症状加重,或者尝试了家庭疗法但没有明显改善。
总之,在记录主诉时,应全面、准确地反映患者当前最关心的健康问题及其特点,为后续的诊断和治疗提供重要依据。