心肌梗死在心电图上的主要改变可以归纳为以下几个方面：
1. ST段抬高：这是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最显著的心电图特征，表现为与基线相比，在J点处ST段出现弓背向上抬高。抬高的程度通常超过0.2mV（在V2-V3导联中），其他导联则需根据具体位置而定。
2. T波倒置：随着病情发展，T波会逐渐由直立变为倒置，特别是在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛患者中较为常见。在某些情况下，T波倒置可能是唯一的心电图改变。
3. 异常Q波：当心肌细胞发生不可逆损伤时，在相应导联上可能出现病理性Q波，即宽度大于0.04秒或深度超过同导联R波振幅的1/4。异常Q波是陈旧性心肌梗死的重要标志之一。
4. 心电轴偏移：由于心脏某部分缺血导致除极方向改变，可能会出现左偏或右偏的心电轴变化。
5. R波递增不良：在前壁心肌梗死时，胸导联V1-V6中R波的振幅应逐渐增大，但若发生梗死后，这一趋势可能消失或减弱。

值得注意的是，并非所有患者都会表现出上述所有的特征性改变，具体表现还需结合临床症状、体征及其他检查结果综合判断。此外，在急性期过后，心电图可能会恢复正常或者遗留某些永久性的异常变化。因此，动态观察心电图的变化对于诊断和评估病情进展具有重要意义。