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传统医学医术确有专长考核申请表
    
        
            | 姓 名 |   | 性 别 |   | 民 族 |   | 照片 | 
        
            | 出 生 年 月 |   | 籍 贯 |   | 出 生 地 点 |   | 
        
            | 参加工 作时间 |   | 现从事主要职业 |   | 
        
            | 学 历 |   | 学 位 |   | 身份证号码 |   | 
        
            | 确有专长诊 疗技术名称 |   | 
        
            | 确有专长诊疗技术所属专科 |  | 
        
            | 单位名称 |   | 
        
            | 通讯地址及邮政编码 |   | 
        
            | 本人档案存放单位、地址及邮政编码 |   | 
        
            | 联系电话 |   | 传 真 |   | 电子邮 件地址 |   | 
        
            | 个 人 简 历 | 
        
            | 起止年月 | 学习(工作)单位 | 肄 毕     业 结 | 
        
            |   |   |   | 
        
            |   |   |   | 
        
            |   |   |   | 
        
            |   |   |   | 
        
            |   |   |   | 
        
            |   |   |   | 
        
            | 本人技术专长述评   |   | 
        
            | 县级卫生健康、中医药行政部门初审意见   |                                                     印 章                                             年    月    日 | 
        
            | 地、设区的市级卫生健康、中医药行政部门审核意见 |                                                     印 章                                            年    月    日 | 
    
1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。
4. 个人简历应从小学写起。
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