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2019年山东省中医医术确有专长报名审核材料——患者推荐证明(下载)

2019年山东省中医医术确有专长报名审核材料——患者推荐证明(下载),具体内容分享整理如下:

患者推荐证明

姓名   性别   民族  
身份证号码   联系方式(手机)  
家庭详细住址  
所患疾病  
就诊信息获取途径 □广告 □介绍 □慕名 □其他
就诊时间 年 月 日
就诊地点  
所患疾病的基本情况及诊治经过(简要写明患病时间、诊疗过程、治疗效果等)  
患者诊疗资料(包括患者在医疗机构就诊时的门诊病历、住院病历、辅助检查结果等,或对本人所患疾病、诊疗过程及治疗效果等的详细描述,以附件形式附后)
推荐意见 兹证明 ,从事中医医术实践活动且已满五年。本人愿为其作出证明,并承担相应法律责任。
推荐人签字(手印):
年 月 日

注:该证明用于考生申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核,请如实填写。

附件下载:患者推荐证明

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