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《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》(多年实践人员)下载

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附件下载: 《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》(多年实践人员)

官方通知:

北京市2020年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的通知

北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表

(多年实践人员)

姓名
 
性别
 
照 片
出生年月
 
民族
 
文化程度
 
政治面貌
 
健康状况
 
现从事主要职业
 
工作单位
 
家庭地址
 
通讯地址
 
邮编
 
联系电话
 
户籍所在地
 
身份证号码
 
医术实践地点
 
医术实践时间
年   月至     年  月
医术专长
□内服方药(限填一门专科或一种专病)
专    科:_____________________________________
专    病:_____________________________________
□外治技术(限定填写一种外治技术和不超过两种专病)
外治技术:_____________________________________
专    病:_____________________________________
近五年服务人数
 
近五年是否发生过医疗纠纷或差错事故
是/否
学习途径
自学□      家传□      执业医师指导□      
医术渊源
(医术渊源的传承脉络及医术传承特点,见附表8)
个人学习
经历
 
 
 
 
医术实践
经历
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
常用中药目录
(内服方药类或外治技术类设计中药外治的的,针对所申报的专科专病提供不少于50种常用中药饮片)
医术专长综述及疗效相关资料(见附表3)
推荐医师意见(见附表4)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
 
 
 
 
本人签字:      
   年  月  日
长期实践所在地区级中医药主管部门或者居委会、村委会意见
(见附表9) 
 
 
 
 
临床实践所在街道、村至少10名患者出具证明
(见附表10)
 
 
 
 
 
区级中医药
主管部门意见
初审意见:
 
审核人签字                    
                         单位负责人签字        (单位公章)                                                 
                                           年   月    日   
北京市中医
主管部门意见
审核意见:
 
  审核人签字                    
                          单位负责人签字        (单位公章)                                                 
                                         年   月    日

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加中医(专长)医师资格考核时使用。

2.填写内容要清楚、真实、具体。签名处均须本人亲自手写签名。

3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片,并同时提交照片一张。

5. 文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历(以获得毕业证书为准)。

6.工作单位:没有工作单位者,填“无”。

7.医术实践地点:应具体到XX区XX乡(镇、街道)XX村(社区)门牌号。

8.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

9.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。

10.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。内治法限定填写一门专科或一种专病,如所填报专科为“妇科”,则按妇科进行考核,如所填报专病为“不孕”,则按不孕进行考核,不可专科专病同时填写;外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病,如所填报外治技术为“推拿”,则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病,如“颈椎病”、“肩周炎”。

11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记录、医籍文献等。

12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。

13.页面不敷,可自行添加。

上文“《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》(多年实践人员)下载”由医学教育网整理,更多医考信息、政策新闻、备考干货请关注医学教育网。

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