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附件下载： 《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》（师承学习人员）
官方通知：
北京市2020年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的通知
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（师承学习人员）
姓名 | | 性别 | | 照 片 |
出生年月 | | 民族 | |
文化程度 | | 政治面貌 | |
健康状况 | | 现从事 主要职业 | |
工作单位 | |
家庭地址 | |
通讯地址 | |
邮编 | | 联系电话 | |
户籍所在地 | | 身份证号码 | |
跟师学习地点 | | 跟师学习时间 | 年 月至 年 月 |
指导老师 基本情况 | 姓名 | | 性别 | | 民族 | |
工作单位 | | 从事中医临床工作时间 | |
职称 | | 联系电话 | |
身份证号码 | |
医师资格 证书编码 | |
医师执业 证书编码 | |
临床特长 | |
带教学生 | 姓名 | 身份证号 | 学习起止时间 |
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医术专长 | □内服方药（限定填写一个专科或一种专病） 专 科：_____________________________________ 专 病：_____________________________________ |
□外治技术（限定填写一种外治技术和不超过两种专病） 外治技术：_____________________________________ 专 病：_____________________________________ |
文化学习 经历 | |
跟师学习医术及实践经历 | |
常用中药目录 | （内服方药类或外治技术类设计中药外治的的，针对所申报的专科专病提供不少于50种常用中药饮片） |
医术专长综述及疗效相关资料（见附表3） |
推荐医师意见（见附表4） |
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 年 月 日 |
师承学习所 在医疗机构 意见 | （公 章） 年 月 日 |
区级中医药 主管部门 意见 | 初审意见： 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
北京市中医 主管部门 意见 | 审核意见： 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
指导老师材料粘贴页
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填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。
2.填写内容要清楚、真实、具体。签名处均须本人亲自手写签名。
3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。
5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7.身份证号码：也可填写港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效身份证明证件编号。
8.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构，应为指导老师的主执业机构。
9.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件，或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。相关材料请粘贴在指导老师材料粘贴页。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。
11.页面不敷，可自行添加。
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