中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表：
姓名 |
| 性别 |
| 照 片 |
出生年月 |
| 民族 |
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文化程度 |
| 政治面貌 |
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健康状况 |
| 现从事主要职业 |
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工作单位 |
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家庭地址 |
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通讯地址 |
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邮编 |
| 联系电话 |
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户籍所在地 |
| 身份证号码 |
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医术实践地点 |
| 医术实践时间 | 年 月至 年 月 |
医术专长 | 擅长使用××技术诊治××病（代码） | 近五年 服务人数 |
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学习途径 | 家传□ 跟师□ 自学□ |
医术渊源 |
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个人学习 经历 |
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医术实践 经历 |
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医术专长 综述 | 1、 擅长使用××技术诊治××病 （1）医术的基本内容及特点描述 （2）医术专长适应症或适用范围 （3）医术安全性 （4）医术有效性 （5）医术潜在的风险性及防范措施 2. ..... |
回顾性中医医术实践资料20例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） |
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 |
推荐材料 一 |
推 荐 医 师 基 本 情 况 | 姓名 |
| 性别 |
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职称 |
| 民族 |
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专业 |
| 联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证书 编码 |
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医师执业证书 编码 |
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工作单位 |
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推 荐 医 师 意 见 | 本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年 月 日 |
推荐材料 二 |
推 荐 医 师 基 本 情 况 | 姓名 |
| 性别 |
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职称 |
| 民族 |
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专业 |
| 联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证书 编码 |
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医师执业证书 编码 |
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工作单位 |
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推 荐 医 师 意 见 | 本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年 月 日 |
县级中医药主管部门意见 | （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
地市级中医药主管部门意见 | （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
省级中医药主管部门意见 | （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
填表说明
1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系，即“使用××技术诊治××病”。医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。申报的中医疾病数量不超过3个。申报的中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类，仅限选填其中一类，其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确技术类别或技术名称，如“使用内服方药治疗××病”、“使用××外治技术治疗××病”、“使用内服方药兼××外治技术治疗××病”。申报的医术专长应与附件3所填报医术专长一致。
10. 近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11. 医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12. 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14. 推荐医师基本情况：须附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
