2009年卫生高级职称肿瘤内科
病历摘要：患者女性，54岁；上腹部隐痛不适1年半，加重3个月入院。上腹痛不规则，偶伴嗳气，饭后饱胀。近一个月体重减轻3公斤。大小便正常。原有慢性萎缩性胃炎病史。体验：消瘦，左锁骨上可扪及一约花米大小淋巴结，质中偏硬。腹平软，剑突下偏左轻压痛，左上腹近剑突下似可扪及一肿块，界线不清。肝脾肋下未及，腹水征(-)。
1.提问：除上述体检外，还应作哪些重要的体验？
A．结肠充气试验
B．肛门指检
C．墨非氏征
D．阴道指检
E．腰大肌试验
F．肾区叩痛
G．Charcot三联征
H．Crey—Turner征及Cullen征
2.提问：下列检查哪项是确诊方法？
A．大便潜血
B．尿三杯试验
C．血糖
D．胸片
E．胃镜下活检
F．腹部B超
G．骨扫描
H．血清胰岛素
3.提示：大便潜血（+++），Hb74g／L，CEA34.0mg／L。
提问：此病人最可能的主要诊断是哪些？
A．慢性胃炎
B．胃溃疡
C．原发性肝癌
D．胃癌
E．十二指肠球部溃疡
F．消化道出血
G．胆管癌
4.提问：下列哪些生化、免疫学检查对辅助诊断有意义？
A．AFP
B．CEA
C．AFP异质体
D．胃液中唾液酸
E．胃液中亮氨酸氨基肽酶
F．血浆胃蛋白酶原I
G．异常凝血酶原
5.提示：胃镜检查发现胃窦、小弯后壁及部分前壁大片溃疡。表面不平，呈结节样及肿块样改变，周围不规则，活检为低分化腺癌。
提问：此病人胃镜下改变属哪型胃癌？
A．进展期胃癌
B．隆起型
C．平坦型
D．浸润型
E．凹陷型
F．微小胃癌
G．小胃癌
6.提问：此病人钡餐X线检查可能有哪些改变？
A．龛影直径大于2.5cm
B．龛影不规则
C．龛影突出胃轮廓以外
D．充盈缺损
E．半月征
F．粘膜皱累襞平，星状排列，向溃疡集中
G．幽门梗阻
H．鹅卵石样改变
7.提问：术前应作哪些检查？
A．三大常规
B．肝肾生化
C．胸片
D．腹部B超
E．心电图
F．骨扫描
G．钡灌肠照片
H．出凝血时间
I．CT
8.提问：术前应做哪些准备？
A．输血纠正贫血
B．纠正低蛋白血症
C．左锁骨上淋巴结活检
D．静脉注射抗生素
E．肠道准备
F．应用LAK、IL2
G．静脉滴注化疗药物
H．高盐饮食
9.提示：病人左锁骨上淋巴结活检为反应性增生，未发现癌细胞。胸片、腹部B超、骨扫描未发现有远处转移。手术探查发现：胃后壁巨大肿物，靠大弯侧有一直径约13.5cm溃疡，肿瘤未穿透浆膜，但与脾门及胰尾有粘连，腹腔、盆腔未见转移，行胃切除（95％胃）、脾及胰体尾切除。病检：胃低分化腺癌，侵犯深肌层，两切端及脾胰未见癌，第一、二站淋巴结未见癌。
提问：本病人的TNM分期及国内临床病理分期分别属于哪一期？
A．T4N0M0
B．T3N0M0
C．T3N1M0
D．T3N1M0
E．T2N0M0
F．T4N1M0
G．T4N0M1
H．Ⅱ期
I．Ⅲ期
J．Ⅳ期
10.提示：术中见胃癌主要在胃体部
提问：哪些淋巴结分站与本病例相符？
A．第一站：l、3、4、5、6组淋巴结
B．第二站：2、7、8、9、10、11组淋巴结
C．第三站：12、13、14、15、16组淋巴结
D．第一站：l、2、3、4、5组淋巴结
E．第M站：6、7、8、9、10组淋巴结
F．第三站：11、12、13、14、15、16组淋巴结
G．第四站：17、18组淋巴结
11.提示：手术切除肿瘤上下各5cm以上胃（95％胃），切除脾、胰体尾，胃结肠韧带及大网膜，清扫贲门左右、小大弯侧、幽门上下、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉周围、脾门、脾动脉旁淋巴结，病检淋巴结未发现癌。
提问：此手术属以下哪几项？
A．R0
B．R1
C．R2
D．R3
E．R4
F．绝对根治
G．相对根治
12.提问：如行术中放疗，哪些为其适应征？
A．无肝及腹膜转移
B．淋巴结转移较局限
C．肿瘤可能侵及胰腺
D．胃原发肿瘤能切除
E．腹主动脉旁及肝十二指肠韧带淋巴结转移
F．老年
G．贫血
13.提问：胃癌向卵巢转移的肿瘤称为？
A．Borrmann瘤
B．Krukenberg氏瘤
C．Virchowgland
D．Lauren氏瘤
E．Billroth氏瘤
F．APUD瘤
G．Dukes氏瘤
14.提问：如病人行放疗应注意下列哪些并发症？
A．急性胃炎
B．肠炎
C．放射性肝炎
D．急性肾损害
E．急性胰腺炎
F．胃慢性溃疡
G．胃出血穿孔
H．癌瘤脑栓塞
15.提问：胃癌根治手术中下列哪些为无瘤术原则？
A．探查时，由肿瘤开始向其它远离器官探查
B．先结扎有关肿瘤血管
C．减少挤压
D．穿透浆膜者用4～6层纱布或附近网膜缝合保护
E．清除癌周围淋巴结
F．切除受累器官如横结肠、小肠、脾、胰体尾
G．切除肿瘤上下5cm以上胃或十二指肠
H．保护切口
I．用5—FU及蒸馏水浸泡腹腔
16.提问：该病人术后可选用哪些常用化疗药物？
A．5—FU
B．ADM
C．MMC
D．血卟啉
E．环磷酸胺
F．甲氨喋呤
G．FT—207
H．左旋咪唑
I．Ara—c
17.提示：病人1年前曾诊断有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉，伴有贫血。胃镜下活检示胃粘膜异形增生及肠上皮化生，未做手术。
提问：哪些为此病人的癌前状态？
A．慢性萎缩性胃炎
B．胃溃疡
C．恶性贫血
D．CEA20mg／L
E．胃粘膜异形增生
F．胃粘膜肠上皮化生
G．残胃
H．胃息肉
18.提问：下列哪些为胃癌病人的第三级预防？
A．高盐饮食
B．多食富含维生素A、C的食物
C．戒烟
D．早期发现，早期诊断，早期治疗
E．对早、中期胃癌积极施行根治手术
F．对晚期胃癌加强综合疗法
G．提高胃癌患者生存率，促进康复。
答题思路
1.答案：BD
解题思路：对接诊住院病人应作详细的体检，以获得较多的阳性体征而有利于诊断。肛门指检是腹部外科特别是腹部肿瘤简单、基本、不可缺少的体格检查，除可发现直肠肛管的原发病变外，可对直肠前相邻器官病变进行了解。在女性病人，肛门指检联合阴道指检对诊断更有意义。因此8项备选答案中第2、4项为重要的体验，第3、6项为一般体验，第1、5项为急性阑尾炎时的特殊体检,此病人的病历特点未提示急性阑尾炎的表现,因此为非重要体检。第7项为非体检指标，是急性梗阻性化脓性胆管炎的主要症状，第8项是重症胰腺炎腰及脐部的特征性皮肤青紫表现。
2.答案：E
解题思路：根据病历特点，应怀疑有胃癌的可能，因此胃镜下活检是确诊方法。大便潜血，胸片，腹部B超及骨扫描对辅诊有意义，而尿三杯试验，血糖，血清胰岛素对此病人无确诊意义。此题应注意，提问的是确诊方法，而不是应作哪些检查。对肿瘤的确诊，病理诊断才是确诊方法。
3.答案：DFG
解题思路：首先明确提问是要求回答最可能的诊断。根据病人有“慢性萎缩性胃炎”的病史，体检发现左锁骨上淋巴结肿大和剑突下偏左可扪及肿快。生化检验CEA升高。最可能的诊断首先考虑“胃癌”，其次为“胆管癌”。大便潜血明显阳性，“消化道出血”的诊断即已成立。故第4、6两项备选答案正确。而“慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球都溃疡、肝癌”均非首要考虑的主要诊断，因此均为错误备选答案。
4.答案：BDEF
解题思路：胃癌病人血浆胃蛋白酶原I、胃液中亮氨酸氢基肽酶、唾液酸及CEA可能增高，对辅诊有一定意义，而AFP、AFP异质体及异常凝血酶原为肝癌的相关抗原，因此备选答案第2、4、5、6项正确，第1、3、7项是错的。
5.答案：A
解题思路：本提问的重点是胃镜下胃癌的分型。胃癌胃镜下分型分为早期胃癌及进展期胃癌。早期胃癌分型：隆起型、平坦型、凹陷型。其中5～10mm的胃癌称小胃癌，5mm以下胃癌称微小胃癌。进展期胃癌分型：肿块型、溃疡型、浸润型。此病人胃内大片溃疡，有结节及肿块样改变，故属于进展期胃癌，因此备选答案中第1项正确。
6.答案：ABDE
解题思路：此题提问的要点在于进展期胃癌的X线表现，目的在于区别良、恶性溃疡的X线表现。恶性溃疡X线改变：溃疡龛影直径常大于2.5cm，不规则形状，常呈三角形，底浅而平直或深而不整齐，颈宽，龛影在胃轮廓以内，可见充盈缺损中的龛影，常有半月征，溃疡附近胃壁僵硬，蠕动波不能通过。溃疡周围粘膜皱襞粗乱或消失。良性溃疡：直径多小于2.5cm，椭圆形龛影，边缘平整，颈窄，龛影突出胃轮廓以外，多数无半月征。急性炎症水肿时可有，溃疡附近胃壁不僵直，蠕动波可通过溃疡，溃疡周围粘膜皱襞变平或星状排列向溃疡集中。因此备选答案第1、2、4、5项正确，第3、6项错。恶性溃疡虽可以有幽门梗阻，但病例中未见提示，故第7项为无效答案。鹅卵石样改变多为淋巴瘤或克隆氏病改变，所以第8项为错误答案。
7.答案：ABCDEFH
解题思路：此题所列备选答案基本包括胃癌术前所需检查。血尿粪化验、肝肾生化、心电图、出凝血时间为术前常规检查。胸片以了解是否有肺部转移，腹部B超对肝、脾转移及了解是否有腹水有意义，骨扫描可了解是否有骨转移。胃癌病人术前不必常规作钡灌肠照片。腹部CT对了解病灶大小及转移情况有一定意义，但不是必不可少的。因此备选答案第1、2、3、4、5、6、8项正确。
8.答案：ABCEG
解题思路：对严重贫血、低蛋白血症的病人术前予以纠正，这对减少手术并发症、促进恢复有意义。左锁骨上淋巴结常是胃癌转移的特征性淋巴结，本前活检对决定手术方式有重要意义。肠道准备以备手术中一旦发现有结肠侵犯，即施行结肠切除术。本前静注抗生素、应用免疫制剂LAK细胞和IL2不是必不可少的。高盐饮食不适宜。从病史上看，该病人存远处转移，术前化疗是必不可少的，单纯手术切除是无任何实际意义，所以术前应用化疗药物是必须的。
9.答案：AI
解题思路：此题提问胃癌的TNM及临床病理分期。TNM分期：T原发肿瘤。T1：肿瘤不论其大小，病变仅限于粘膜或粘膜下层，T2：肿瘤侵及肌层但大小不超过一个分区的1／2，T3：肿瘤侵及浆膜层，或虽未侵及浆膜层，但病变已超过一个分区的1／2，但未达一个分区，T4b：肿瘤超过一个分区以上或已侵出浆膜，T4b肿瘤侵及周围脏器或皮革袋状胃。N：淋巴结转移。N0：无淋巴结转移。N1：第一站淋巴结转移。N2：第二站淋巴结转移。N3：第三站淋巴结转移。M：远处转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。根据TNM分期，国内于1978年制定了胃癌的临床病理分期：Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T1-3N1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T1-4aN0M0，T4aN1-2M0；IV期：T1-4aN3M0，T4bN0-3M0，T1-4aN0-3M1。仔细阅读提示，对号入座：此病人肿瘤超过一个分区以上，但未突破浆膜为T4a，淋巴结无转移N0，无远处转移M0。TNM分期为T4aN0M0。，临床病理分期为Ⅲ期。
10.答案：ABC
解题思路：胃周围的淋巴结可分为18组：1贲门右，2贲门左，3胃小弯，4胃大弯，5幽门上，6幽门下，7胃左动脉旁，8肝总动脉旁，9腹腔动脉旁，10脾门，11脾动脉旁，12肝十二指肠韧带鞘内，16腹主动脉旁，13胰头后，14肠系膜根，15结肠中动脉周围，17胰头前，18胰下。胃肿瘤如在全胃则第一站淋巴结为：1～6；第二站为：7～11；第三站为：12～18。远侧部胃癌第一站：3～6；第二站：1，7～9；第三站：2，10～18。胃体部胃癌第一站淋巴结：1，3～6；第二站：2，7～11；第三站：12～16。近侧部胃癌第一站淋巴结：1～4；第二站：5～11；第三站：12～18。此病人为胃体部癌，故第1、2、3项备选答案正确。
11.答案：CF
解题思路：胃癌根治切除即将胃癌的原发病灶，连同部分胃组织及相应区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。根据其区域淋巴结清除范围不同而分为R0、R1、R2、R3四种根治术。将第一站淋巴结（N1）全部清除称R1，未将第一站淋巴结完全清除称R0。清除第二、第三站淋巴结称R2、R3。绝对根治指淋巴结切除范围超过转移淋巴结一站以上，如第一站已转移，施行了R2或R3根治术，如仅作R1，则为相对根治。此病人清除第一、第二站淋巴结，但无转移，故为R2，绝对根治。
12.答案：ABCD
解题思路：此提问要求掌握胃癌术中放疗的适应证：①胃癌原发病灶己切除者；②无肝及腹膜转移；③淋巴结转移较局限；④原发病灶波及浆膜并侵及胰头者。备选答案第1、2、3、4项为适应证，第5项为禁忌证，第6、7两项与适应证不相关。
13.答案：B
解题思路：胃癌有易向卵巢转移的特点，原因不明，卵巢的胃癌转移瘤称Krukenberg氏瘤，转移的机理不明，除种植转移外可能经血行或淋巴结逆流所致。Virchowgland是胃癌经胸导管转移至左锁骨上淋巴结的特征性淋巴结。
14.答案：ABCDEFG
解题思路：胃癌放疗常见的并发症主要有：急性胃炎、胃慢性溃疡、胃出血穿孔、放射性肝炎、肠炎、急性肾、胰腺损伤等。癌瘤脑栓塞非放疗的并发症。
15.答案：BCDFGHI
解题思路：所有能彻底清除肿瘤及其细胞、防止扩散的方法统称无瘤术或无瘤原则，是肿瘤外科医师必须掌握的。备选答案第2、3、4、6、7、8、9均为无瘤原则，探查腹腔时，应由远离肿瘤的器官开始逐渐接近肿瘤，因此，第1项备选答案是错误的。无瘤原则包括彻底清扫胃周围转移的淋巴结。故第5项备选答案不准确。
16.答案：ABCFG
解题思路：胃癌术后常用的化疗药物有；5—氟脲嘧啶（5—FU），甲氨喋呤，呋喃氟脲嘧啶（FT—207），阿霉素（ADM），丝裂霉素C（MMC）。其它不常用化疗药物有环磷酸胺，阿糖胞苷（Ara—c）。血卟啉、左旋咪唑为非化疗药物。因此备选答案第1、2、3、6、7项正确。
17.答案：ABH
解题思路：胃癌的癌前状态指胃在某种状态时有较多的机会发生胃癌，包括某些疾病如慢性萎缩性胃炎、溃疡、胃息肉、残胃等。此病人有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、恶性贫血，故备选答案第1、2、8项正确，残胃虽有癌前状态，但病人未做过胃手术，CEA及恶性贫血为非癌前状态，备选答案第5、6项为癌前病变。
18.答案：EFG
解题思路：胃癌的三级预防，包括一级预防：病因学与发病学预防；二级预防：提倡对胃癌的早期发现、早期诊断及早期治疗；三级预防：对早期、中期胃癌施行根治手术，对晚期胃癌加强综合疗法的研究及应用，提高患者生存率。备选答案第1项高盐饮食为致癌因素，故错。第2、3项为胃癌的一级预防，第4项为胃癌的二级预防。此题提问的是第三级预防，因此不应把第2、3、4项选为正确。
