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糖尿病患者的随访管理

1.方式：门诊随访、家庭随访、电话随访和集体随访。

2.内容：

（1）了解与评估：了解患者病情、评估治疗情况。

（2）非药物治疗：了解行为改变情况、调整非药物治疗方案、教会患者改变或消除行为危险因素的技能。

（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况、评价药物治疗效果、指导患者正确使用管理手册、对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整药物治疗方案。

（4）监测检查指标：根据糖尿病分类管理要求，督促患者检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害的可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。

（5）健康教育：有针对性地进行健康教育。

（6）患者自我管理技能指导：了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。

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